为进一步加强和改进市人大常委会监督工作，积极回应社会和人民群众对医疗保障工作的关注关切，督促市人民政府及职能部门扎实解决医疗保障工作中存在的问题，推进全市医疗保障工作科学、健康、有序发展。2019年5月，市人大常委会对全市医疗保障工作情况进行了检查，广泛听取了社会各方面意见建议。6月28日，市四届人大常委会第二十二次会议听取和审议了市人民政府关于全市医疗保障工作情况的报告，并对全市医疗保障工作进行了专题询问。副市长何炜到会应询并通报全市医疗保障工作基本情况，市人社局、财政局、卫健委、医疗保障局、市场监督管理局、市人民医院等单位负责同志回答了委员和代表的询问。

副市长何炜通报全市医疗保障工作基本情况。他指出：市人民政府把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，认真贯彻落实国家和自治区关于城乡居民基本医疗保险工作的相关政策规定，坚持医保、医药、医疗“三医联动”，加强组织领导，落实工作职责，健全工作制度，着力提高医保管理水平，基本形成了广覆盖、多层次的医疗保险体系，较好地保障了人民群众的基本医疗需求，逐步实现了政府得民心、居民得实惠、医保事业得发展的良好局面。一是加快机构改革，推动医疗保障事业向更高水平发展。市委、市政府对医疗保障工作高度重视，在积极谋划组建市级医疗保障部门的基础上，指导县（区）组建了医疗保障部门。目前，全市上下机构改革均已到位，按照部门职能全面开展工作。二是统筹安排部署，加强对全市医疗保障工作的领导。全市医疗保障部门组建后，及时召开全市医疗保障工作会，安排部署我市医疗保障重点工作，研究制定了《固原市医疗保障职能划转移交台账》，出台了深化医保领域改革加强医疗保障经办管理的13条具体措施。三是突出重点工作，提升全市医疗保障运行水平。医疗保险参保面不断扩大。全市每年医疗保险参保近130万人，其中城乡居民参保人数每年均稳定在120万人左右，覆盖面达到98%；建档立卡人数参保率达100%。支付方式改革顺利推进，制订完善了医保付费考核办法，医疗机构按月控制结算办法等改革配套政策，全面推进总额控制下按病种付费为主、按人头付费、按床日付费等相结合的复合付费方式改革，开展117个单病种收付费。医保基金专项治理有效开展，确保了全市医保基金运行规范安全。四是强化管理服务，让改革成果惠及更多参保人员。医保待遇水平不断提升。通过启动实施城乡居民大病保险、建立普通门诊统筹筹资调整机制、扩大门诊大病实施范围、实施城乡居民生育包干、建立固原商业健康大病保险制度和重特大疾病补充医疗保险制度。健康扶贫政策有效落实，实现建档立卡贫困患者医疗费用“一站式”结算。全面兑现商业健康大病保险参保人员待遇，对重特大疾病患者给予二次报销，进一步减轻参保人员就医负担。异地就医直接结算积极推进，全面开展异地安置、异地居住、异地工作人员和农民工、“双创”人员跨省异地就医结算，保持异地备案人数和异地就医直接结算全区领先。医保信息化建设稳步迈进。

在肯定成绩的同时，何炜也分析了存在的问题。一是“三医联动”作用发挥不够明显。医疗医保医药相互促进、相互协同的局面还没有完全到位，医疗行业监管和医保杠杆调节两者联动的契合点不高。二是我市医疗资源分布不均，医疗技术水平相对较低，转外就医人员数量大，药品耗材费用占比高，医保基金使用效率不高。民营医疗机构低水平发展问题较为突出。三是医保待遇水平与参保人员期望还有一定差距。“就医难、就医贵”的问题仍然存在，群众想得到更高水平医疗保障的期望还难以满足。

针对存在的问题，何炜提出了下一步工作措施。一要切实提高医疗保障综合管理水平，加快推进“互联网+医疗健康”，逐步解决医疗资源不足和监管不力等问题。二要深入推进医保付费方式改革，年内将支付方式稳步向总额控制下的按病种和按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式过渡。三要不断推进综合医改取得实效，推进“三医联动”发展，强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作、与社会办医协调发展。做好药品集中招标采购和治理高值医用耗材改革工作。四要切实加强社会保障基金管理，打击欺诈骗套医保基金专项行动，加强对医保基金支付事前事后审查。五要切实加强医保信息化建设。

专题询问采取“一问一答”现场回答方式，人大常委会组成人员和人大代表围绕基本医疗保险政策落实情况、医保基金使用和监管等具体问题提出询问。

市人大常委会委员张志海问：近年来，我市医疗保障部门认真落实医疗保险制度和大病保险制度，切实减轻了患者的就医负担，但医保的公平性和质量面临新的挑战。例如有些群众常年在外务工，参保率上不去，若未参保，生病就不能报销，从而导致因病致贫、因病返贫。请问医保局：作为在机构改革中新组建的医保局，将如何提高参保率？如何完善医疗保障体系，提高医保的公平和质量？

市医疗保障局局长海连鹏回答：目前，我市医疗保险体系有城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险，两项医保均实行自治区级统筹。现行城乡居民医疗保险实行一制三档，自由选择缴费档次。通过全面转化全民参保登记计划成果，逐一筛查登记，动员未参保人员参保；加强政策宣传引导；发挥各级政府在参保缴费上的主导作用等措施不断提升城乡居民医疗保险参保率，2019年参保率达到98%以上。但还有部分人员未参保缴费，究其原因，主要有四个方面，一是政策宣传还不到位，有些人抱有侥幸心理，认为自己身体好，不生病，没有必要参保。二是依惯例等靠乡村干部上门代收代缴，错过了集中缴费期。三是由于缴费标准的提高，个别人员因经济困难不愿缴费。四是外出务工人员由于身份变化需参加职工医保，但由于企业未履行缴费义务，致使这部分人员无医疗保险。

下一步随着医保征缴职责移交税务部门，新组建的医保局将全力配合重点做好以下几方面工作：一是强化各级政府的责任。特别要完善乡村组织在民生服务方面的职能，结合脱贫攻坚，把医疗保险作为扶贫工作主要措施和重要内容，更好地承担起组织城乡居民参加医疗保险这个重任，通过督促、动员、催收和健全信息管理，做到情况清、任务明，确保应保尽保。二是加大政策宣传力度。让群众认识到医疗保险是自己健康的重要保障，愿意参保，变强迫缴费为自觉行动。三是推行便民措施方便缴费。在完善优化现有多种缴费方式的基础上，加强信息化建设，推进社保卡应用，使农村商业银行手机银行缴费成每年缴费的主要途经和最佳选择。四是加强对用人单位参保缴费的稽核检查，督促用人单位为吸纳的农民工缴纳职工医疗保险费。同时还要全面做好住院实名制管理，杜绝冒名就医，不给未缴费人员开方便之门。五是实行目标管理。强化工作责任，形成合力推进参保缴费的有效工作机制。

市人大常委会委员马保相问：我国《药品管理法》《药品经营质量管理规范》等法律规定，药品零售企业必须配备执业药师，一家零售门店应配备1名执业药师。但从我们调研情况看，我市药品零售门店很多，“挂证”现象依然存在，购买抗菌素类的处方药品也很随意。请问市场监督管理局，对药店执业药师“挂证”以及长期脱岗、不在岗和销售处方药等违法违规行为，你们将采取哪些措施进行整治？

市市场监督管理局副局长刘煜回答：关于执业药师虚挂兼职问题。截至目前，全市共有药品批发、零售连锁总部16家，药店490家，聘用执业药师367人。我市执业药师的来源有三个方面：社会人员、药店的从业人员及医疗机构的医护人员。2014年自治区食药局印发了《宁夏回族自治区鼓励发展药品连锁经营的实施意见》，规定零售药店连锁化经营5个店1名执业药师，以缓解执业药师紧缺的现状；2015年国家和自治区要求新申请开办的药品经营企业必须一店一执业药师，实行“新店新政策，老店老政策”。去年以来，我们对涉嫌虚挂兼职的111名执业药师进行了清理，对于6名“虚挂”仍未及时整改变更的执业药师，上报自治区食药局，注销了执业药师证件，并给予禁考一年的行政处罚，对一起执业药师不在岗销售处方药的行为予以处罚。在今后的日常监督检查中，我们将进一步加大执法力度，严厉打击虚挂行为，积极培养药品经营企业自有执业药师，解决执业药师不足的问题。关于处方药不凭处方销售的问题。我局积极督促药品经营企业实现远程电子处方的出具，即通过远程在线的执业医师开具电子处方，药品经营企业依据电子处方销售处方药。实现执业药师在线审方，通过企业内部成立专门的执业药师审方室来实现执业药师的执业行为。

市人大代表马玉芳问：据了解，有不少患者宁可舍近求远，多花钱，也要去市级、省级三甲医院甚至西安、北京看病。请问卫健委，怎样才能真正让广大城乡居民放心、安心地留在县乡医院和市本级医院就近就医，缓解群众“看病难、看病贵”问题？

市卫生健康委员会主任杨银梅回答：作为医疗健康部门，我们也真切地认识到这些问题，也在努力解决这些问题，尽可能缓解群众“看病难、看病贵”，主要要做好以下几方面的工作。一是加大宣传力度，努力提高全民的健康意识和健康素养。首先，提高健康意识和健康素养，不是卫生健康一个部门的责任，要多部门联动，推动群众从健身锻炼、合理膳食、打造健康居住环境等方面，提高群众健康水平，让群众少得病。其次要做好预防工作，让群众少得病，具体措施有：扎实开展14类54项基本公共卫生工作，以家庭医生签约的方式，对老年人、0至6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病患者、严重精神障碍患者这些人群进行重点签约，掌握他们的健康状况，定期回访服务，做好问题人群的预防工作。二是进一步推行分级诊疗制度，努力提升基层服务能力和服务质量。大病小病都往大医院跑，常见病、多发病，就连普通的感冒都往大医院跑成了普遍现象，其主要原因是医疗机构没有实现功能定位。目前我们通过医药卫生体制改革，通过体制机制的建立，正在做这方面的工作，就是要以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在乡镇医疗机构救治，疑难杂症在大医院救治。三是实施医疗“双提升”和“双优”工程，努力提升二级以上医疗机构服务能力。要把县级医院建设好，成为医疗服务的龙头，让90%的群众能够在县域内得到救治；要把市人民医院打造成宁南山区区域医疗中心，有能力解决疑难杂症，不让更多的患者外出就医。四是加大医疗对口帮扶协作，发挥好“互联网+医疗健康”优势，提升我市综合医疗水平。目前，全市二级以上公立医院与北京宣武医院等30多家区内外三甲医院建立对口帮扶合作关系。在施援单位的帮助下，全市二级以上医疗机构共建成临床重点科室20多个，新增近100个诊疗项目和适宜技术，填补了我市医疗领域多项空白。下一步，我们将在强化健康教育、提升服务能力、强化行业作风建设上下功夫，让老百姓安心、放心地在家门口享受优质医疗服务。

市人大常委会委员蒙会林问：按照有关规定，医保基金管理应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。请问市财政局，目前我市医保基金收支状况如何？医保基金的管理和使用还存在哪些问题？下一步将采取什么措施完善医保基金管理，确保基金既不沉淀过多、也不出现透支，保证其安全良性运行？

市财政局局长王成明回答：2019年1至5月，固原市各项医保基金总收入10.21亿元，总支出6.32亿元，本年1至5月份收支结余3.89亿元，滚存结余16.06亿元。我市社会保险基金管理按照社会保险财务制度有关规定，实现收支两条线，纳入财政专户管理。单独建账，独立核算。每月各项社会保险待遇支出，由市社保局定期向市财政申请划转支出专户后支付。医保基金管理和使用中存在的主要问题是：一是医疗保险基金预算编制和当年的基金预算执行的准确度需进一步加强。二是医保基金的运行效率还有待进一步提高。三是医疗保险因各医疗机构医疗费增长过快，基金兜底风险大，工伤保险、生育保险当年出现收不抵支，各项医保基金抗风险能力仍然较弱。

针对以上问题，我局将联合医疗保障局、社保局采取以下措施：一是强化医保基金预算约束。执行市人大四届三次会议批准的《2019年全市及市本级社会保险基金收支预算》，财政部门将积极配合人社、医疗保障部门坚持统筹兼顾、收支平衡的总体原则，严格按照政策要求，做到预算执行的时效性、准确性。二是推动医保付费方式改革。推进总额控制下按病种付费为主，按人头、床日付费等相结合的多元复合支付方式。严格控制非医保费用比例和医疗费不合理增长，规范诊疗行为、提高服务质量，使市县（区）医疗机构付费基本保持均衡。三是实施扩面增收节支措施。不断加大医保基金征缴力度，提高参保率，增加医保基金收入基数。推进家庭医生签约和分级诊疗，方便群众就医，真正实现“小病在基层，大病不出县，疑难杂症不出市”的就医格局，从制度上解决过度医疗，降低基金支付压力。四是加大基金稽核检查力度，确保社会保险基金安全、高效运行。

市人大代表冯秀琴问：据了解，群众反映较多的是到市县（区）两级医院看病检查多、化验多，转院难。个别医护人员脸难看、话难听，不同程度存在医患关系不和谐现象。请问市人民医院，在执行医疗行为“三合理一规范”和医德医风建设方面还存在哪些问题？改进措施是什么？患者到异地转院就诊的条件和流程是什么？

市人民医院副院长褚万银回答：去年以来，我们通过不断对患者进行满意度调查，对此也有所掌握。同时，通过自查自纠，发现我院在执行医疗行为“三合理一规范”和医德医风建设方面也存在一些不足。为此，近几年我们严格落实《加强医疗卫生行风建设九不准》，并相继出台了《固原市人民医院入、出院及转科转院相关制度》《固原市人民医院医德医风建设相关制度》等一系列管理制度和管理办法，每月将相应的违规行为进行全员公示，并给予相应的处罚，规范行风建设。经过我们不断的努力，目前我院在执行医疗行为“三合理一规范”和医德医风建设方面效果明显，医院住院、门诊次均费用、药占比、检查、化验占比皆控制在指标范围内，在2018年度全区三级乙等公立医院考核合格，排名第四。关于转诊住院的办理条件及流程方面，在转院条件分为需办理转院人员和无需办理转院人员。无需办理转院人员包括异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤等住院治疗患者以及能证明长期在异地打工居住的参保人员；需转院的人员包括本地各市县级医疗机构无法诊治的各类疑难杂症及重症病人。在转院流程方面，转自治区内就医人员由参保患者所在地县二级以上医疗机构直接转往区内三级医疗机构。转区外就医人员，县级医疗机构无法诊治的需先转往本市三级医疗机构（固原市人民医院）治疗，经三级医疗机构无法诊断或治疗的，才能转往外省市三级以上综合或二级以上专科医院。在转院中，首先由主管医师开具转院申请表，科主任签字同意后，由医务科审批同意，医保科办理相关转院手续。

市人大常委会委员王勇问：新医改以来，城乡居民受益较多，看病难、看病贵问题初步得到缓解，但因病致贫、返贫的顾虑依然存在。请问社会保障局，城乡居民大病保险医保统筹是如何解决的？又是如何解决建档立卡贫困患者的医疗保障问题的？

市社会保险事业管理局副局长王志彪回答：目前，城乡居民大病保险承办运行机制与城乡居民基本医疗保险省级统筹制度相适应，基本内容和报销标准遵循自治区统一规定，就医管理与基本医疗保险实施办法保持一致。实施中市人社、卫健、财政、审计等部门密切协作，出台配套政策，加强基金监管，搞好运行分析，严格服务考核，确保政策落地。每年年初市社保局都与人保财险固原分公司签订《固原市城乡居民大病保险合同》，对当年投保方和经办方的责任、权利和义务，以及双方合作开展工作的相关事宜进行了规定和约束。同时，建立了部分业务合署办公机制，共享就医信息为参保人员提供方便快捷的一站式服务。发挥保险公司已建立的运营系统，共同核查大额医疗费用，强化就医监管，建立起稳定有效的运行机制。2019年我市城乡居民大病保险筹资标准为每人每年37元，起付标准为8100元，报销实现分断支付，普通疾病支付比例为55%至70%，并提高对患20种大病支付比例。关于解决建档立卡贫困患者的医疗保障问题方面，我市按照自治区的要求，对建档立卡人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予补（资）助，其中，建档立卡人员参加一档个人缴费30元，财政补助20元，民政资助130元，共180元；参加二档个人缴费130元，财政补助60元，民政资助130元，共320元；参加三档个人缴费630元，民政资助130元，共760元。建档立卡人员参保100%。同时，建档立卡贫困患者除享受基本医疗保险政策外，大病保险报销起付线由8100元下调至3000元,报销比例在普惠性上调5%的基础上再提高5个百分点；并对患有20个特殊病种的贫困患者,在此基础上报销比例再提高2个百分点。扩大医保药品保障范围，加大医疗救助力度，对罹患重特大疾病的贫困患者,年度最高救助金额由现行的8万元提高到16万元，并在现行报销政策的基础上提高10个百分点。实行政府兜底保障，确保贫困患者年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。另外，我市出台健康扶贫政策。一是引入商业保险机制，建立以农村居民个人出资为主（每人每年缴费20元）、政府适当补助（每人每年补助10元）和商业保险公司承担风险的方式，购买商业健康大病保险，将农村其他居民患者大病保险起付线由现行的8100元下调至3000元，大病保险起付线降低部分给予50%报销，参保患者每人每年最高可报销2550元。二是重特大疾病补充医疗保险制度，对重特大疾病补充医疗保险给予一定比例报销，年度累计最高报销额为50万元。

市人大常委会委员郭兆虎问：在调研中，我们发现有个别医院存在“挂床”现象，也有个别病人长期住院不出院，把病房当免费客房，占用公共资源。请问医保局：怎样有效解决个别医疗机构存在的“挂床住院”和“赖床住院”问题？对药店违规刷卡购买化妆品、生活用品等问题如何解决？

市医疗保障局局长海连鹏回答：这两个问题均与医疗行业规范有关，医疗机构内部有序管理和规范运行是医疗保险健康发展的前提条件和重要保证。据了解，卫健部门已对加强卫生行业监管工作有了全面安排，我局将积极配合。“挂床住院”和“赖床住院”是两种不同性质的行为。“挂床住院”是一种医疗服务方面的违规行为，更是一种骗套医保基金的主要行为，突破了医保基金管理的底线，必须严厉打击。重点从以下几个方面加强监管：一是加强稽核检查。坚定不移推行住院实名制管理，规范医院内部管理运行机制，要明确“挂床住院”的认定标准，确保“挂床住院”能查得实，打击准。二是把“挂床住院”这种违规行为与医院医保基金总额控制指标挂钩，对“挂床住院”等存在重大违规行为的医疗机构，当年医保基金总额控制指标给予断崖式下降。三是对违规行为实施重罚。一旦发现存在违规行为，将依法对涉事医院医生进行严肃查处。同时建立医保诚信机制，对存在重大严重违规行为的要解除医保服务协议。四是公开违规医疗机构名称和违规行为及处理措施，让社会参与监督，形成有效震慑。五是实行交叉检查。结合打击欺诈骗套医保基金专项治理，开展交叉检查，让违规行为无处藏身。与卫健、公安、市场监管部门开展联合执法，既整治突出问题，又健全管理机制。六是加强信息化建设。建成医疗服务事后审核、诊间审核、实时监控和人脸识别智能监管系统为主的全流程监管服务体系，补上经办力量不足的短板，大幅提升医疗保障综合管理服务水平。“赖床住院”是一种不规范就医行为，浪费了有限的医疗资源和医保基金。重点从以下几个方面加强监管：一是指导督促医疗机构加强对参保人员说服教育，让参保人员充分认识到过渡医疗也是对健康有危害的。二是合理核定各医疗机构，特别是基层医疗机构医保有效工作量，促使医疗机构收住确需住院治疗的患者。三是合理确定医疗机构医保基金总额控制指标，提高医保基金的使用效率。四是严格收住住院指征，强化医疗机构医保基金安全使用人的作用。五是发挥已建立的医保基金专家抽审制度作用，对审核出放宽住院指征的医保基金不予支付。

对药店违规刷卡购买化妆品、生活用品的问题，政策已很明确，重在加强监管。存在这类问题的原因主要是参保人员有这方面的消费需求，加之医保零售药店定点由审批变为备案，实行零门槛进入，纳入定点的药店数量过多。为此我们将重点做好以下几个方面工作：一是加大明查暗访力度，一经查实严肃处理，提高违规行为的成本。二是推进信息化管理。将药店库存管理系统与医保系统连接，将金额管理模式向库房数量管理模式转变，对药店进出库药品进行监管，不符实际的医保基金拒付。三是适当调整个人账户使用范围，适时将职工门诊统筹放宽到市级医疗机构，对门诊统筹个人自付部分可通过刷个人账户资金支付。四是通过政策宣传，提高参保人员的节约意识，充分认识到珍惜个人账户资金也是珍惜自己健康保障。

询问结束后，市人大常委会认为，医疗保障工作的专题询问进行得很顺利，效果很好。常委会委员和代表提出的问题针对性很强，既有深度又有质量，涉及我市医疗保障工作的重点和难点，充分体现了全社会对医疗保障工作的关注、重视和支持。市政府有关部门负责同志回答询问实事求是、诚恳客观，会议气氛既严肃认真又客观务实，达到了预期效果和目的。按照《常委会专题询问办法》的规定，专题询问结束后，常委会办公室、内司委将询问的情况汇总整理形成审议意见，交市政府研究落实，并在年底前向人大常委会反馈整改落实情况，人大常委会相关工作机构将对整改落实情况进行跟踪监督。