固原市人民政府

各县（区）医疗保障局、卫健局、财政局，各相关医疗机构：

为抓好DIP支付方式改革，特制定了《固原市DIP支付方式改革示范医院建设方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

固原市医疗保障局

固原市卫生健康委员会

固原市财政局

2022年3月5日

（此件公开发布）

固原市DIP支付方式改革示范医院建设方案

为深入贯彻落实《中共中央  国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《自治区党委 人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（宁党发〔2021〕13号）和《国家医疗保障局关于印发DRG／DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），加快建立管用高效的医保支付机制，在完成国家试点阶段性任务的基础上，加快推进DIP支付方式改革全覆盖、促协同、增效率，根据《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》、DIP病种目录库（1.0版）以及15项医保业务编码标准和《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号）等，制定本示范方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，契合我市省级区域医疗中心建设和公立医院改革与高质量发展要求，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，加快推进DIP付费方式改革任务落地，推动医保高质量发展。通过三年努力，先期试点成果不断巩固，全市所有医疗机构住院费用全部实现DIP稳定结算，实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，DIP改革任务全面落地，与其他支付方式有效衔接，以点带面，全面建立全市统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

二、示范任务

（一）建立复合型医保支付方式

1．实行住院费用DIP付费。全面推行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的住院费用医保支付方式，实现市县区域、医疗机构、所有病种及医保基金四个全覆盖，促进住院医疗从局部向全面、从部分到全体、从粗放向精细化纵深发展。

2．实行县域医共体打包付费。做好与DIP付费的衔接，积极推进县域紧密型医共体内“总额付费，监督考核，结余留用，合理超支分担”医保支付方式。坚持重心下沉，关口前移，医防融合，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合县域紧密型医共体成员单位各类基金住院医疗费用DIP清算额，普通门诊费用和门诊大病费用测算额确定总额并打包给健康总院，实现县域紧密型医共体总额打包100％全覆盖。建立医保经办机构与紧密型医共体集体协商机制，出台紧密型医共体医保考核评价办法，设置合理考核指标及标准，做好考核结果运用，考核结果与医保基金总额拨付挂钩。

3．实行按床日及床日分值付费。对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费。逐步将按床日付费过渡到按床日分值付费。扩大日间手术实施范围，扩大家庭病床设立面，将更多符合行业规范的日间手术和家庭病床费用纳入医保支付范围。支持社区医院建设，强化基本医疗和基本公共卫生双网底功能。

（二）建立完善工作机制

1．完善核心要素管理与调整机制。突出病种、分值和系数三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病种管理，合理确定入组临界值，提高DIP入组率。以国家分组为基础，结合我市实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病种分值管理，锁定薄弱学科建设，助力新技术应用和新业务开展，更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正。推进分级诊疗，发挥医保基金杠杆调节作用，在实行医保报销比例差异化的基础上，推行基层病种，实行各级别医疗机构同病同质同治同价，破解分级诊疗难题。对二、三级医疗机构开展三、四级手术的给予倾斜，推动医疗机构不断提升医疗技术水平。加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉。支持中医药发展，在DIP付费下，对病种分值及系数向中医及国家和自治区重点专科倾斜，支持中医药及重点临床科室发展，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务，支持中医药传承创新发展，促进中医药事业发展。中医药医保基金使用量保持在20％以上。

2．健全绩效管理与运行监测机制。出台考核办法，加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高医保基金使用绩效。加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，充分利用考核评价成果建立激励约束机制，发挥医保支付“牛鼻子”作用。突出对收治病例病种分值（RW）、住院服务量、DIP 辅助目录中疾病严重程度等指标考核，准确反映医疗机构的服务能力。以医疗费用数据与成本数据为依据，构建院级、科室级、医师间横向与纵向的多维度医院经济运行绩效指标体系，并与医院管理绩效考核有效衔接。对绩效指标进行分析展示及数据挖掘，进行客观的绩效评价。按照经办管理规程要求，围绕全流程管理链条，构建多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。

3．形成多方参与的评价与争议处理机制。建立相应技术评价与争议处理机制，成立医保部门牵头，相关部门配合，医疗机构专家为主要力量的工作小组。形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。立足我市实际，建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，提升专家专业能力、科学制定评议规则，支撑病种、分值和系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

4．建立相关改革的协同推进机制。建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。加强统计精算，及时将药品耗材带量采购引起的价格变化，通过病种分值反映出来，腾出价格空间合理平移，支撑重点学科建设，保证医疗机构平稳运行。同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，开展基金专项治理，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（三）加强基础建设

1．加强专业能力建设。跟进国家和自治区级能力建设步伐，优先选派示范地医保部门和示范医院相关人员参加业务骨干培训班。规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制，示范医院相关人员参与每年组织的交叉调研评估活动。在上级指导下，分级组织开发培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员，主动开展院内培训工作。市县医保部门要适应DIP改革要求，抓好师资力量配备，坚持走出去、引进来，全力开展培训工作，全面提高经办能力。

2．加强信息系统建设。参与全国统一的医保信息平台DIP相关信息系统标准和规范化建设，保障DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性，熟练应用全国统一的DIP功能模块，结合我市实际设置DIP功能模块的规则、参数，并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作。逐步推进中医病症诊断代码统一使用《医疗保障中医病症分类与代码》（中医病症分类与代码医保V1.0版），日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。适当保持系统的开放性，与智慧医院有效融合，实现信息互通互联，数据共享共治，发挥DIP改革对推动医院高质量发展中的作用。

3．加强标准规范建设。按照国家DIP付费改革技术标准和经办流程规范，明确我市改革方向、步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。强化协议管理，明确DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，明确示范医院在DIP付费中违约行为的具体处理办法，提高付费方式改革标准化、规范化水平。

4．加强病案质控建设。遵循《病案首页书写规范》《疾病诊断与手术操作名词术语》《疾病诊断标准字典》和《手术与操作标准字典》，按《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》要求正确上传清单，建立病案质控相关制度流程；组织专家开展住院病案首页填报、医疗保障基金结算清单填报等相关业务培训。做好病案首页质量督导检查，根据DIP分组技术规范及目录要求，对病案首页数据及医疗保障基金结算清单的完整性和逻辑性进行校验。对病案首页存在的问题进行筛选、统计与分析，筛选未通过质控的异常病例，并对异常病例进行分类查询、分析、校正。

（四）推进医疗机构协同改革

1．编码管理到位。全面推进标准化是DIP付费改革的重要支撑，结合智慧医院建设，要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2．信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DIP付费所需信息是支付工作开展的基础。各示范医院要对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，落实DIP付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。

3．病案质控到位。承担示范任务的医疗机构要切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各级经办机构要支持和配合各定点医疗机构开发病案智能校验工具，邀请区内外专家开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。

4．医院内部运营管理机制转变到位。按照公立医院“三个转变”目标要求，DIP改革要支持引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。要充分发挥DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

三、工作要求

深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。是各级医保部门和示范医院承担的重大政治责任。要进一步提高思想认识，加强组织领导，完善工作机制，积极稳妥地推进。

（一）凝聚改革共识，加强组织领导。充分认识DIP支付方式改革的必要性、紧迫性，充分把握DIP付费改革的重大意义，充分理解DIP基本原理、业务流程、标准规范，确保思想到位、措施到位、行动到位。市县区医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导，要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实，确保全面完成各项改革任务；分管负责同志要靠前指挥，亲自调度。规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等工作要协调跟进。要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调，明确目标任务、路径方法和各自责任，形成工作合力。示范医院要成立领导小组，明确示范任务，压茬推进各项工作。

（二）制定实施计划，完善工作机制。各示范医院要认真总结已有试点经验和成绩，研究分析问题，在推动试点工作做实做细做精过程中，不断完善DIP付费工作机制，提高支付方式改革绩效，并做好示范引领和推广工作。要坚持目标导向和问题导向，大胆探索，先行先试。要建立工作交流、观摩和调度工作机制，采取1＋N模式，充分发挥示范医院先导作用。

（三）加大支持力度，确保改革见效。充分发挥市县经办机构在支付方式改革落地中的重要推动作用，切实落实督导责任，指导和组织示范医院按照统一要求，结合实际制定任务台账，明确时限任务，坚持挂图作战，及时研究示范工作中的普遍性问题，深度挖掘和总结工作经验。加大资金投入，基金分担倾斜，借助第三方专门力量，加强与自治区DIP核心系统研发团队的协作，力促改革措施落地见效。

（四）加强宣传引导，营造良好氛围。支付方式改革涉及多方利益，社会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，为改革创造良好、宽松的工作环境。坚持典型引领，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和成效，让医保收获改革的意义，让医院增添改革的动力，让医生感到改革的好处，让群众得到改革的实惠。