固原市人民政府

固原市人民政府办公室

关于印发《固原市基本医疗保险付费

总额控制暂行办法》的通知

各县(区)人民政府，市政府各部门、派出机构、事业单位：

《固原市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

固原市人民政府办公室

2016年12月1日

固原市基本医疗保险付费

总额控制暂行办法

第一条为加强医保基金管理，确保基本医疗保险付费制度公平、公正、公开，提升医保质量，依据自治区党委办公厅、人民政府办公厅《关于印发<宁夏回族自治区综合医改试点工作意见>及实施方案的通知》(宁党办发〔2016〕57号)、固原市委办公室《关于印发<固原市综合医院暨城市公立医院综合改革试点实施方案>的通知》(固党办〔2016〕84号)和自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《转发人力资源社会保障部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》(宁人社发〔2013〕9号)等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险付费总额控制(以下简称“总额控制”)是指人力资源社会保障等部门根据年度职工和城乡居民医疗保险基金收支预算，对全市范围所有的协议医疗机构付费实行总额控制的管理行为。本办法所指的控制目标为住院医疗费的付费。

第三条总额控制管理应遵循“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束”的原则，强化基金预算管理，建立与协议医疗机构沟通协商机制和费用分担机制。全程主动接受有关部门及社会各界的监督，相关信息向社会公开，杜绝暗箱操作。

第四条总额控制工作按以下程序进行：

(一)确定基金收支预算。市医保经办机构会同各县(区)医保经办机构每年11月底上报下一年度医保基金总额控制收支预算草案，市人力资源社会保障部门于当年12月至次年第一季度末前，按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》规定，统一下达市、县(区)医保基金总额控制支出预算。总额控制支出预算及各协议医疗机构控制指标按自然年度执行。非整年度总额控制支出预算及各协议医疗机构控制指标经核算下达后根据实际可执行到次年年底。

(二)确定总额影响因素。全市基本医疗保险付费总额影响因素及衡量指标由市人力资源社会保障部门根据运行情况统一确定并逐步细化完善。总额影响因素一经确定，原则上应当保持连续性，不得频繁调整。需增减的因素在下年度确定总额控制指标时执行。

(三)确定总额控制指标。各协议医疗机构控制指标的初次基数由市、县(区)医保经办机构根据近两年统计分析数据，并参照区内外同类同级医疗机构的实际运行情况提出，市人力资源社会保障部门、财政部门会同各县(区)人力资源社会保障部门、财政部门研究审定。以后按照全市统一增幅由县(区)人力资源社会保障部门和市医保经办机构将确定的各协议医疗机构总额控制指标分配方案报市人力资源社会保障部门审定，县(区)的同时报市医保经办机构备案。

在确定各协议医疗机构控制指标时，市、县(区)医保经办机构与医疗机构只谈办法不谈金额，坚持同级同类医疗机构基本保持一致。各协议医疗机构总额控制指标由各级人力资源社会保障部门按照政务公开程序向社会公开，年内不得调整。

(四)签订医疗服务协议。市、县(区)医保经办机构将总额控制指标、医疗服务监管和考核、重大违规、医疗费用结算等内容纳入医疗服务协议内容，并与协议医疗机构签订医疗服务协议。

(五)预付医疗费。市、县(区)医保经办机构根据协议医疗机构级别及信誉和不同季节医疗费用发生额度情况，向各协议医疗机构按季预付0-3个月医疗费，年底清算。

(六)清算医疗费。市、县(区)医保经办机构根据年度考核情况对所对应的协议医疗机构当年医疗费进行清算，确定全年应付医疗费决算总额，经同级人力资源社会保障部门审核后拨付。市、区同时对应协议医疗机构的清算由市、区医保经办机构共同确定提出清算方案，征求原州区人力资源社会保障部门意见后，由市人力资源社会保障部门审核后拨付。

第五条各协议医疗机构基金支付的年度总额控制目标，应与扣除个人账户、普通门诊、门诊大病、大病保险、异地居住就医费、转诊转院医疗费、风险金等费用后的支出结算基本保持一致。

第六条总额控制的范围包括固原市境内所有协议医疗机构的参保人员住院费。在县二级及以上公立医疗机构和个别私立医疗机构实行总额控制下的按病种、按人头、按床日和按服务项目等多种方式相结合的复合付费方式;其他非公立医疗机构主要实行按床日和按人头为主的付费方式。实行单病种付费的，以卫计行政部门公布的具体病种为准。

第七条实行复合型付费方式的医疗机构总额控制指标通过基数和影响因素确定。公式为：

总额控制指标=A×X%。

A为当年核定基数。

X为影响总额因素之和，新核定的协议医疗机构当年X为100。

第八条新增协议医疗机构首次实行总额控制的，总额控制当年基数以全市同级同类协议医疗机构近几年医疗费的平均值为指标，综合考虑服务能力、床位数、办院方向、特色诊疗科室等综合因素确定。

第九条影响总额因素基础分值为100%，其增减比例设定如下：

(一)物价上涨。以市统计部门公布的上年度居民消费价格总水平计算，每增减1%，总额增加或减少0.1%，增加值最大不超过1%，减少值以本项计算值为准。

(二)医院级别。医院级别较原级别每升高一个等级，下年总额增加1%。

(三)服务能力变动。以100%为基数，每增减5%，总额增加或减少0.4%，增加值最大不超过2%，减少值以本项计算值为准。

服务能力变动=协议医疗机构当年住院人次/上年住院人次×100%-100%。

(四)综合考核排位。经对协议医疗机构执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议情况进行考核，以考核排位的中间值为基点，每向前或向后一位，总额分别增加或降低0.2%，增加值最大不超过2%，减少值以本项计算值为准。

(五)百人门(急)诊住院率。按医保服务协议约定的区间，高于最高值或低于最低值时，每增减1%，总额减少0.1%，减少值以本项计算值为准，在约定区间的总额增加1%。零门(急)诊和住院率超过100%时按100%计算。

百人门(急)诊住院率=出院人次/门(急)诊人次×100%。

(六)重复住院率。以5%为基数，每增减0.5%，总额减少或增加0.2%，增加值最大不超过1%，减少值以本项计算值为准。

重复住院率=两次以上住院人次(30天内同一人因同病住院的人次)/出院总人次×100%。(恶性肿瘤、肾透析、器官移植患者不计入各协议医疗机构重复住院的控制范围。)

(七)次均住院费控制率。以协议医疗机构平均控制率为基数，每增减1%，总额减少或增加0.1%，增加值最大不超过3%，减少值以本项计算值为准。

均次住院费控制率=当年实际次均住院费-协议确定的次均住院费/协议确定的次均住院费用×100%。

(八)医保目录内费用占比。在医疗保险服务协议约定值基础上，每增减1%，总额增加或减少0.2%，增加值最大不超过1%，减少值以本项计算值为准。

医保目录内费用占比=目录内医疗费用/医疗总费用×100%。

(九)药占比。药品、检查、化验及医用耗材费用占总费用的比不超过国家规定或医保服务协议约定值，每增加或减少1%，总额减少或增加0.2%，增加值最大不超过2%，减少值以本项计算值为准。

(十)转院率。按医疗保险服务协议约定的转院率，每增加或减少0.5%，总额减少或增加0.2%，增加值最大不超过1%，减少值以本项计算值为准。

(十一)严重医保违规行为。按《中华人民共和国社会保险法》等法律法规、医疗保险政策及《医疗保险服务协议》约定，协议医疗机构发生他人冒名住院、挂床住院、弄虚作假、虚假计费、医保医师被扣诚信分等重大违规行为和情况，被人力资源社会保障或卫计等行政部门处罚，以处罚文件为准，不分数额大小，按发生次数累加，每次扣总额的0.5%。

第十条以上十一项总额影响因素累计增加值最高为15%，最低减少值不设下线，对年底考核X低于50或不接受考核的取消医保定点资格。

第十一条市、县(区)医保经办机构在确定总额控制指标时应遵守以下程序：

(一)收集分析基础数据与信息，每年1月份向协议医疗机构公开上年度总额影响因素考核情况;

(二)公开年度基金支出预算，组织不同级别、类型的协议医疗机构集体进行沟通协商。

(三)拟定总额控制具体方案，报市人力资源社会保障部门审定。

第十二条有下列情况，可在年终清算或下年确定基数时进行调整：

(一)发生重大政策调整，传染病暴发流行，地震、冰雹等自然灾害，影响范围较大突发事件的;

(二)协议医疗机构因内部大修、搬迁、兼并重组等关闭部分医疗服务的;

(三)协议医疗机构被暂停或终止服务协议的;

(四)其他需要调整基数的特殊情形。

第十三条增加协议医疗机构当年控制指标或下年基数的，由协议医疗机构书面申请，提供特别证明，经市、县(区)医保经办机构调查核实后报同级人力资源社会保障部门审定，由市人力资源社会保障部门会同财政部门、卫计部门研究决定。

第十四条参保人员市内异地就医发生的住院医疗费纳入住院地年度医疗费预算总额，由住院地医保经办机构与协议医疗机构直接结算。

第十五条协议医疗机构当年总额控制指标节余留用和超支分担办法为：

医疗机构完成规定工作量，实际发生费用超过最终控制额的部分为超额费用，超额费用占最终结算费用的比例在5%以下的由基金风险调剂金和医疗机构各负担50%;在5%(含5%)—10%之间的，医疗机构负担70%，基金风险调剂金负担30%;10%(含10%)以上的部分由医疗机构全额承担。未完成规定工作量的超额部分医保基金不承担。

医疗机构完成规定工作量，实际发生费用低于最终控制额90%(含90%)的据实结算，在90%—100%(含100%)之间的，差额的50%由医疗机构留用。未完成规定工作量的等比例减少总额控制量后按本条规定结算。

第十六条各级医保经办机构应协调各部门相关力量加强对协议医疗机构医疗服务行为的监督检查，防范总额控制中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。要主动转变思维方式，创新管理措施，细化协议内容，上下联动，精准施策，全面提高组织管理水平。

第十七条各级人力资源社会保障部门应加强对总额控制工作的领导，对医保经办机构履职情况和协议医疗机构的服务行为进行督查，并按照相关规定追究未认真履职人员的责任。协议医疗机构因降低收住标准而增加的工作量视为无效工作量，按违规行为依据《中华人民共和国社会保险法》、《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》等规定给予处罚。

第十八条未尽事宜由市人力资源社会保障部门会同财政、卫计部门依法研究确定。

第十九条本办法自2017年1月1日起实施。市人力资源社会保障等相关部门以往关于医疗保险管理方面的规定与本办法不一致的以本办法为准。