固原市人民政府

各县(区)人民政府、市政府各部门、派出机构、事业单位：

　　《固原市推进家庭医生签约服务工作实施方案已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

　　固原市人民政府办公室

　　2017年3月29日

固原市推进家庭医生签约服务工作实施方案

　　为加快推进全市基层家庭医生签约服务工作，推进分级诊疗制度建设，根据《自治区卫生计生委扎实推进家庭医生签约服务工作实施方案》(宁卫计发〔2017〕56号)要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　以新时期卫生工作方针为指导，按照国家和自治区深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，围绕实现人人享有基本医疗卫生服务目标，动员各级各类医疗卫生机构积极参与，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过建立家庭医生签约服务制度和激励机制，转变基层医疗卫生服务模式，调动家庭医生签约服务积极性，提高签约服务的覆盖面和服务水平，促进基层首诊，分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

　　二、工作目标

　　2017年底，辖区内户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。其中：精准扶贫对象、计划生育特殊困难家庭签约服务率达到90%，已纳入基本公共卫生服务管理的高血压、糖尿病、结核病及严重精神障碍患者签约服务覆盖率达到70%，纳入基本公共卫生服务管理的65岁以上老年人、孕产妇、儿童等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，在此基础上逐步扩大签约范围。

　　2018年底，辖区内户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，重点人群签约服务覆盖率达到65%以上。其中：精准扶贫对象、计划生育特殊困难家庭签约服务率达到100%，已纳入基本公共卫生服务管理的高血压、糖尿病、结核病及严重精神障碍患者签约服务覆盖率达到80%，纳入基本公共卫生服务管理的65岁以上老年人、孕产妇、儿童等重点人群签约服务覆盖率达到70%以上，在此基础上逐步扩大签约范围。

　　到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　三、主要任务

　　现阶段，为加快推进基层家庭医生签约服务工作，各基层医疗卫生机构要重点围绕基本公共卫生服务和基本医疗服务，主要做好以下工作：

　　(一)组建服务团队。签约服务原则上采取团队服务形式，以乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构为主体组建家庭医生服务团队，家庭医生服务团队主要由家庭医生、公共卫生医生、健康管理师等组成，每个家庭医生团队签约户数在500户、人数一般在2000人左右。各基层医疗卫生机构可通过县乡一体化或城市医联体等方式，与二级医院、三级医院建立稳定的承接关系，形成“1+1+1”组合签约服务模式。现阶段家庭医生服务团队主要包括以下人员：

　　农村地区：家庭医生主要包括在乡镇卫生院注册的全科医生(含助理)、经转岗培训合格的全科医生、具备能力的乡村全科执业(助理)医师和注册乡村医生以及纳入“千名医师下基层” 活动派驻到乡镇卫生院的临床执业医师、各类医疗卫生机构在岗落实“凡晋必下”或实施县乡一体化多点执业的临床执业医师、离岗退休临床执业医师等。公共卫生医生主要包括在乡镇卫生院注册的公共卫生医师、预防保健人员和其他符合条件的从事公共卫生工作岗位的专业技术人员、专业公共卫生机构在岗或离岗退休的公共卫生专业技术人员。健康管理师主要包括在乡镇卫生院从事护理或除临床医疗和公共卫生工作以外其他专业技术人员。

　　城市地区：家庭医生主要包括在社区卫生服务机构注册的全科医生(含助理)、经转岗培训合格的全科医生以及纳入“千名医师下基层”活动派驻到社区的临床执业医师、各类医疗卫生机构在岗落实“凡晋必下”或城市医联体内多点执业的临床执业医师、离岗退休临床执业医师等。公共卫生医生主要包括在社区卫生服务机构注册的公共卫生医师、预防保健人员和其他符合条件的从事公共卫生工作岗位的专业技术人员以及专业公共卫生机构在岗或离岗退休的公共卫生专业技术人员。健康管理师主要包括在社区卫生服务机构从事护理或除临床医疗和公共卫生工作以外其他专业技术人员。

　　(二)明确工作职责。团队中的家庭医生是签约服务的签约主体，主要负责签约居民的基本医疗服务工作，运用中西医适宜技术，对签约居民一般常见病、多发病进行诊疗，落实首诊负责制，并为有需求的签约居民提供转诊服务,做好跟踪管理;为诊断明确的高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者进行治疗、干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等;为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗、康复指导、家庭病床等服务。团队中的公共卫生医师主要负责签约居民的基本公共卫生服务工作，具体承担城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者和惊厥型癫痫患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、结核病患者健康管理、卫生监督协管和中医药健康管理服务等工作内容。团队中的健康管理师主要负责协助家庭医生和公共卫生医生完成签约居民的基本医疗和健康管理工作，具体承担诊疗接待、健康档案维护和更新、协助家庭医生现场诊治、执行医嘱、开展健康教育、提供护理服务以及其他签约服务工作。

　　现阶段每个家庭医生团队需邀请一名二级以上医院具有高级职称的临床医师，作为家庭医生团队指导专家，主要负责家庭医生服务团队的业务指导、培训和疑难病症患者的诊治等。家庭医生团队内部分工与职责由各基层医疗卫生机构结合工作实际制定。

　　(三)签订服务协议。在乡镇、城市社区分别以行政村、社区服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域。以家庭为签约单元，每个居民可自愿选择居民所在住户区域的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院负责管理的一个家庭医生团队签订服务协议，在协议中明确签约服务项目、服务内容、服务方式、服务期限、服务费用和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约服务周期原则上为一年，服务期满后根据团队服务绩效和居民家庭意愿决定是否续签或另选其他家庭医生团队签约。服务协议参照《宁夏城乡居民家庭医生签约服务协议书(样本)》制定。

　　(四)落实服务内容。各基层医疗卫生机构要将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，紧紧围绕已纳入健康管理的各类重点人群，充分利用已建立的居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和其他约定的健康管理服务。主要包括四个方面：

　　1.健康信息的收集与管理。收集签约居民基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

　　2.健康知识的传递与咨询。为签约居民提供健康咨询，普及健康知识;协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理;利用手机APP、或微信公众号服务平台，为签约居民免费提供专人健康咨询服务。

　　3.健康行为的干预与指导。为高血压、糖尿病等签约对象提供日常随访、定期检查及全程健康管理等慢性病精细化管理，根据病情发展及控制情况提供适时动态服务。为老年人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。对各类重点人群实施健康管理风险评估，采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。

　　4.首诊与转诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。提供医联体内各医学专科的转介、分诊服务，并建立急救、会诊绿色通道。

　　(五)实施分类管理。充分运用居民电子健康档案管理系统和各级各类卫生信息平台，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，并纳入居民电子健康档案管理系统。对不同分类人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育，控制健康危险因素;对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病早发现、早诊断、早治疗;对患病人群，以签约对象为重点，开展有针对性的疾病管理服务;对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。

　　现阶段，主要围绕老年人、儿童、孕产妇、贫困人口、残疾人及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等疾病患者分类开展签约服务，实行打包服务。签约服务包按照每类人群分为基本公共卫生服务包、基本医疗服务包、个性化健康需求服务包，以满足多层次的健康需求。服务包和服务项目将根据人群的服务需求和家庭医生团队服务能力不断扩大，现阶段服务包主要包括：

　　1.非重点人群健康管理服务包;

　　2.0—6岁儿童健康管理服务包;

　　3.7—15岁中小学生健康管理服务包;

　　4.孕产妇健康管理服务包;

　　5.老年人健康管理服务包;

　　6.残疾人健康管理服务包;

　　7.严重精神障碍患者健康管理服务包;

　　8.高血压患者健康管理服务包;

　　9.糖尿病患者健康管理服务包;

　　10.结核病患者健康管理服务包。

　　具体内容参考《宁夏城乡居民家庭医生签约服务包类型》执行。

　　现阶段个性化健康需求服务只提供初级包服务，鼓励各地具备条件后逐步开展中级包、高级包服务。各县(区)要结合本地实际，按照不同人群的健康需求设置签约服务包具体服务内容，签约服务包内容必须在家庭医生签约协议书中予以明确。

　　(六)强化慢性病健康管理。针对高血压、糖尿病、结核病患者等实施综合健康管理，由签约的家庭医生团队实行“一对一”管理，预防和控制慢性疾病的发生和发展。主要包括三个方面内容：一是筛查确诊疾病，通过居民健康体检和医疗卫生机构日常门诊进行筛查，做到早发现;二是实施规范化管理，对诊断明确的患者，由家庭医生团队按照规定程序和要求对其实施规范化管理;三是实施干预措施，根据《国家基本公共卫生服务项目服务规范》和《中国高血压、糖尿病防治指南》，对患者实施规范治疗、动态监测、健康教育等干预措施。

　　(七)建立签约激励机制。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，主要通过签约服务收费予以激励。严格落实《自治区人民政府办公厅转发人力资源社会保障厅、卫生计生委关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见的通知》(宁政办发〔2017〕42号)文件要求，签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费分担。基本公共卫生签约服务费从基本公共卫生服务项目补助经费中列支;基本医疗服务签约服务费由市人社局根据工作实际，结合签约服务内容、签约居民数量及医保基金承受能力等因素来确定;个性化服务项目由签约居民个人支付。签约服务费原则上不纳入单位职工绩效工资总额，专项用于开展家庭医生签约服务团队人员绩效奖励，具体分担比例由各县(区)结合实际制定。签约服务费筹集及标准根据工作推进情况和经费增加等情况可进行动态调整。基层医疗卫生机构可按照财务制度规定在核定的收支结余中提取职工福利基金和奖励基金，经绩效考核后获得基本公共卫生服务项目奖励资金，主要用于医务人员奖励。鼓励基层医疗卫生机构对参与签约服务的二级以上医院执业医师、公共卫生机构医师和“凡晋必下”执业医师等予以资金报酬支持引导。

　　(八)强化专业技术支撑。加强基层专业队伍建设，建立统一规范的全科医生培养制度，通过转岗培训和定向等方式加快全科医生培养。全面实施“千名医师下基层”活动，引导城市优质医疗资源“下基层”。加强医疗技术支持，以县乡医疗卫生一体化和城市医联体为主，整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。充分发挥信息化支撑作用，依托“卫生云”建设，构建完善的区域医疗卫生信息平台、居民健康档案信息系统，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。依托农村基层远程会诊系统，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。

　　四、进度安排

　　(一)准备阶段(2017年3月底前)。各县(区)结合工作实际，制定具体实施方案，及时召开专项会议部署，并进行宣传动员。

　　(二)实施阶段(2017年4月—2018年12月底)。按照“先易后难、逐步推开”的原则，优先在各类重点人群中全面实施家庭医生签约服务工作，并在实施过程中不断完善、推广。

　　(三)评估阶段(2019年1月—2月底)。对家庭医生签约服务效果实施评估，总结经验，整改提高。

　　五、组织实施

　　(一)明确管理责任。市卫生计生局负责全市家庭医生签约服务工作的指导;各县(区)卫生计生局是辖区内家庭医生签约服务主管部门，负责家庭医生签约服务的组织管理，明确开展家庭医生签约服务的机构和人员准入标准，建立退出机制;各城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院负责辖区内家庭医生团队和独立签约服务医生的日常管理，家庭医生服务责任区域的划分，实行网格化管理，明确团队成员的具体项目包、工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

　　(二)加强绩效考核。各县(区)要建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、住院控制率、居民基层就诊比例等为核心的签约服务绩效考核评价指标体系，按每季度和半年分别由基层医疗卫生机构和县(区)考核小组，对家庭医生服务团队进行评价考核，考核结果向社会公开并与签约服务费支付挂钩。对于考核不合格，群众不满意的家庭医生团队，建立相应惩处及退出机制。发挥社会监督作用，鼓励签约居民及社会人士代表参与签约服务考核评价和日常监督，相关反馈情况要及时向社会公布，作为家庭医生及所在机构绩效考核的重要依据。

　　(三)强化督导评估。各县(区)要建立家庭医生签约服务日常督查制度，通过定期走访、暗访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果开展日常督导，并将督导结果作为年度考核的重要依据。探索开展第三方评估，定期对签约服务工作提出改进的对策建议。

　　(四)做好舆论宣传。各县(区)要充分利用各种信息媒体，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策、对象、方式与内容，着力突出签约服务便民、惠民、利民的特点，增强居民感受度，发挥社会舆论监督的作用，大力宣传家庭医生服务团队先进典型事迹，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。各基层医疗卫生机构要在单位内公示辖区家庭医生服务团队人员信息，方便群众选择。