固原市人民政府

贯彻落实习近平总书记关于提高保障和改善民生水平的重要论述，按照审计署、自治区审计厅的统一安排部署，固原市审计局2020年12月至2020年4月对固原市本级2020年医疗保险基金进行了审计，延伸审计了141家定点医疗机构。现将审计结果公告如下：

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况。

2020年，固原市城镇职工基本医疗保险基金（含生育保险，下同）收入67，198.51万元，支出46，783.20万元，分别比上年增长7.61％和6.68％，当年结存13，326.73万元，累计结存95，657.86万元；个人账户收入33，725.77万元，支出26，637.18万元，分别比上年增长36.63％和11.21％，当年结存7，088.59万元，累计结存21，677.16万元。

城乡居民基本医疗保险基金收入112，190.94万元，支出95，542.67万元，分别比上年增长1.83％和3.32％，当年结存16，648.27万元，累计结存81，096.86万元。城乡居民基本医疗保险人均筹资280元，比上年增加5元，增长1.82％；人均财政补助550元，比上年增加30元，增长5.77％。

（二）基本医疗保险参保情况。

截至2020年底，固原市城镇职工基本医疗保险参保108，721人，实际缴费人数83，949人，分别比上年增加15.73％和19.23％；参保人员中，在职职工83，949人，退休职工24，772人，分别比上年增加19.23％和5.26％，在职退休比为3.39：1，同比上升0.4。

城乡居民基本医疗保险参保1，232，124人，比上年增加3.35％，其中实际缴费人数1，232，124人，比上年增加3.35％。

二、审计发现的主要问题

（一）特困人员等重点人群未参保。2020年，原州区、泾源县、彭阳县17名重点人群未参加基本医疗保险，其中：城市低保人员6名、农村低保人员9名、特困人员1名、重度残疾人1名。

（二）医疗机构违规用药。2020年，西吉县、隆德县、泾源县5家医疗机构违规扩大范围支出医疗保险基金1.95万元，用于城乡居民报销非基金支付范围的中药饮片支出0.01万元、门诊大病超范围用药支出1.94万元。

（三）医疗经办机违规支付费用90.88万元。一是2个医保经办机构违规向5家定点医疗机构支付8种重点监控辅助药或限制用药2.40万元。二是6个医保经办机构违规向116家定点医疗机构支付应由工伤保险支付、应由第三人支付（黑三角限制用药、二级以下医疗机构使用限制用药）、使用已死亡人员医保卡刷卡就医、成人违规报销儿童用药等不应纳入基本医疗保险基金支付范围的费用49.79万元。三是5家医疗机构违规向15名已死亡人员支付医保待遇0.58万元。四是9个医疗机构支付49人住院时间重叠重复收取医疗报销费用医保待遇38.11万元，

（四）定点医疗机构分解住院及违规收取诊疗费，多支付医保基金213.55万元。一是71家定点医疗机构以超标准收费、重复收费等方式违规收取诊疗项目费用，造成医保基金多支付130.87万元。二是29家定点医疗机构2017至2020年涉嫌通过分解住院等方式规避按病种付费等控费措施，涉及114人多支付医保基金82.68万元。

（五）公立医疗机构违规加价销售药品耗材。一是5家公立医疗机构未按规定取消西药、中成药等药品加成或中药饮片加价率超过25％，造成医保基金多支付10.98万元。二是1家公立医疗机构未按规定取消医用耗材加成，造成医保基金多支付0.51万元。

（六）定点医疗机构拖欠供应商货款。截至2020年底，固原市5家医疗机构未及时支付供应商货款，涉及8，225.98万元，其中超90天687.19万元，超一年33.85万元。

对以上审计查出的问题，市审计局已依法出具审计报告，提出处理意见。相关部门和定点医疗机构正在组织实施问题整改。审计局将持续跟踪检查后续整改情况，进一步督促问题整改到位。