固原市人民政府

一、基本情况

单位全称：固原市医疗保障局

规范简称：市医保局

加挂牌子：固原市医疗保障局

单位性质：组成部门

单位级别：正处级

主要负责人：海丽

办公电话：0954-2665208

传真号码：0954-2665208

机构设置：内设机构3个和下属单位1个

办公时间（法定工作日）：

夏季：8：30-12：00 14:30-18:30

冬季：8：30-12：00 14:00-18:00

办公地址：固原市原州区六盘山路市人力资源和社会保障局大楼

二、主要职责：

（一）贯彻执行国家、自治区有关医疗保险、生育保险、医疗救助等法律法规、政策规定。研究拟订全市医疗保障相关政策、规划、标准、办法并组织实施。

（二）贯彻执行国家医疗保障基金监督管理办法，负责拟定我市具体实施办法。建立健全全市医疗保障基金预警排查和安全防控机制，推进全市医疗保障基金支付方式改革。

（三）组织拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和市县（区）调剂平衡机制，统筹城镇职工和城乡居民医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。协同相关部门拟订全市离休干部医疗保障待遇政策。组织实施全市长期护理保险制度改革。

（四）执行自治区城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立全市动态调整机制。

（五）贯彻执行国家、自治区药品、医用耗材价格和医疗服务）项目、医疗服务设施收费等政策，结合自治区关于三级甲等公立医院基本医疗服务项目、医疗服务设施收费等相关政策，建立我市医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立以市场为主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（六）结合自治区相关政策，拟订全市药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

（七）拟订全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理

纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织拟定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。

（九）职能转变。医疗保障局进一步完善城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推进覆盖全市、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控。推进全市医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（十）与市卫生健康委员会的有关职责分工。卫生健康委员会、医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

（十一）完成市委和市人民政府交办的其他任务。

三、内设机构：

（一）办公室。负责机关日常运转，承担党群、党建、党风廉政、安全、保密、政务公开、信访和所属事业单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。组织拟订全市医疗保障工作规划。承担单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计和档案管理工作，推进医疗保障信息化建设。监督落实医疗保障系

统法律法规、政策规定，承担规范性文件的合法性审查、备案及清理，承担行政复议、行政应诉等法律事务工作。

（二）医保服务管理科。拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，统筹城镇职工和城乡居民医疗保障待遇标准。拟订医疗救助规划、政策和标准，健全覆盖城乡的医疗救助体系并组织实施。拟订全市医疗保障扶贫政策并组织实施。组织实施全市长期护理保险制度改革。拟订离休干部医疗保障待遇政策。统筹推进全市多层次医疗保障体系建设。拟订全市公立医院医疗服务项目、医疗服务设施收费标准。执行自治区城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。拟订全市定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和专用结算办法。组织推进医保支付方式改革。开展全市药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价和研究。建立价格信息监测和信息发布制度。协调服务价格和收费方面的争议和纠纷。建立健全医疗保障关系转移接续制度。

（三）招标采购和基金监管科。拟订全市药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。贯彻执行国家、自治区医疗保障基金监督管理办法，拟订全市医疗保障基金管理实施办法并组织实施。组织医疗保障待遇核查，拟订协议医药机构考核标准和办法并组织实施。组织编制医疗保障基金预决算草案，提出安排意见并监督实施。建立健全全市医疗保障基金预警排查和安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理全市纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

四、下属单位：

固原市医疗保障服务中心

一、基本情况

单位全称：固原市医疗保障服务中心

规范简称：市医保中心

加挂牌子：固原市医疗保障服务中心

单位性质：公益一类事业单位

单位级别：副处级

主要负责人：王浩

办公电话：0954-2665215

传真号码：0954-2665215

机构设置：内设机构5个

办公时间（法定工作日）：

夏季：8：30-12：00 14:30-18:30

冬季：8：30-12：00 14:00-18:00

办公地址：固原市原州区六盘山路市人力资源和社会保障局大楼

二、主要职责

（一）贯彻执行中央、自治区和市委、市政府关于医疗保障方面的法律法规、政策规定，依法管理和经办基本医疗保险、生育保险、医疗救助、长期护理保险及城镇职工大额医疗保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险等医疗保障工作。

（二）贯彻落实国家、自治区及我市关于医疗保障经办服务的相关规定和要求；配合做好医疗保障经办领域相关改革；协同落实全民参保计划；负责对县区医疗保障政策执行、经办服务工作进行指导。

（三）负责全市医保全民参保计划的制定和组织实施；负责市本级和原州区机关事业及企业单位、灵活就业人员医疗保险、生育保险参保登记、申报核定、转移接续、资格认证、权益记录、待遇核定及支付工作；负责做好医疗保障巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接工作。

（四）负责医疗保险“两定机构”和诚信医师管理；负责医疗保险支付方式改革实施工作；负责城乡居民大病保险政策落实和承办管理；负责医疗救助、职工大额医疗保险、公务员医疗补助和长期护理保险制度改革经办管理；负责异地就医备案和联网结算工作；负责离休干部医疗保障待遇落实工作；负责“三项目录”和药品医用耗材招标采购政策经办落实。

（五）负责落实国家医疗保障基金管理制度规定和基金投资政策，指导和规范县区基金管理使用行为；依法筹集、管理和使用各项医疗保障基金，做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作；负责医疗保障基金预决算编制和执行；建立健全基金内

控管理制度，组织实施基金专项治理工作，确保医疗保障基金有效运行和安全完整。

（六）负责建立完善医疗保障基金管理稽核机制，配合做好对医疗保障费用缴纳情况和待遇享受情况进行稽核监督；加强对“两定机构”医疗费用的监控，完善结算办法；受理涉及医疗保障经办服务的投诉举报。

（七）负责医疗保障公共服务体系和信息化建设实施工作；负责做好医疗保障政策宣传工作；负责医疗保险信息平台、诚信系统、监控系统、异地联网结算系统建设和管理；负责网络系统的安全管理；负责医保电子凭证的推广应用。

（八）负责市医疗保障服务大厅的建设、管理和运营工作；负责推进医保公共服务标准化、规范化建设，推广应用全国统一的医疗保障公共服务平台；加强与市“163”政务服务中心的衔接，打造医保“服务圈”，建设医保“五级”服务网，做好“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务。应用医保电子凭证实现预约就诊、费用结算、医保报销等医保电子凭证“一证通”。

（九）负责全市医疗保障精算工作，做好报告编制、数据统计监测、医疗保障运行分析和政策评估；负责医疗保障信用评价体系建设和信息披露工作；依法规范医疗保障业务档案管理，维护医疗保障业务档案真实、完整和安全，发挥档案的服务作用。

（十）职能转变。深化“放管服”改革，进一步整合资源、创新方式、优化服务、提升效能、强化保障，不断完善医疗保障经办服务体系和综合服务功能，实现规范化、标准化、信息化、一体化服务目标，建立与经济社会发展和人民群众需求相适应的经办服务模式，为广大参保单位和个人提供更加优质高效便捷的经办服务。

（十一）完成市医疗保障局交办的其他任务。

三、内设机构：

（一）综合科（信息数据运维科）。负责中心日常运转等工作。负责单位党务、政务、事务、保密机要工作；负责党的建设、政风行风和精神文明建设、意识形态、干部教育培训及群团组织工作；负责法治化建设、普法用法及综合治理、安全生产；负责宣传信息、综合协调、调查研究、督导检查、考核奖惩、岗位管理、机制创新、退休人员服务及信访投诉工作；负责文电处理、会务筹备、物资采购管理、后勤保障、区域卫生、疫情防控；负责医疗保障各类业务档案整理、归档、查阅利用工作；负责做好医疗保障经办信息化工作；负责医疗保障信息平台、诚信系统、监控系统、异地联网结算系统开发建设、上线应用、网络维护及安全管理；负责推进医保公共服务标准化、规范化建设，推广应用全国统一的医疗保障公共服务平台；负责医保电子凭证的推广应用和医疗保障“服务圈”建设。

（二）基金财务与稽核信用科。负责医疗保障基金（离休干部医疗保障基金）预决算编制和执行；负责各项医疗保障基金（资金）收支、结算、对账、账户管理和会计核算及增值保值；负责各项医疗保障待遇的支付发放工作；负责药品和医用耗材集中采购货款结算；负责社财一体化基金运行、管理；负责参保人员个人账户的划拨、计息、转移、申领、清退；负责医疗保障基金统计报表的填报和分析；负责编制单位经费预决算；负责单位财务收支管理、会计核算及会计报表填报；负责国有资产管理、干部职工劳资和福利工作；负责绩效评价指标的设定、评审、报告；负责参保登记、缴费基数、参保人数、待遇享受、医保基金和医疗救助支付结算的稽核；负责医疗保障信用管理平台管理、应用和成果展示工作；负责做好各类集中检查、专项治理工作；负责受理涉及基金使用的举报投诉；配合追回各类违规基金；负责医保诚信医师管理；负责对全市参保个人、两定机构和医师、药师涉及医疗保险相关信息进行实时稽核和监控；配合做好对核查和监控筛查出的疑似违规行为进行确认，提出处理意见和建议并督促做好整改落实；协助负责各类医疗保障欺诈案件的移送；负责举报奖励制度的落实；负责中心内控及风险防范工作。

（三）就医结算与医药服务科。负责对应的两定机构各类基金（资金）清算和结算；负责异地就医管理；负责医保个人账户申领；负责两定机构医保基金的预拨付；负责职工各类医疗保障待遇审核支付；负责职工生育保险各项待遇审核支付；负责职工医疗、生育待遇享受零星报销资料受理；负责医疗保险基金支付预算及清算；负责市本级两定机构的登记备案、审批审核、网络系统开通或关停审批、协议管理、组织考核；负责医疗保险付费和控费工作；负责“三项目录”的管理；负责医疗保险普通门诊统筹、门诊大病、大额医疗保险、公务员医疗补助、家庭医生签约、生育保险和地方补充政策的组织实施及管理：负责药品耗材集中采购政策落实；负责市本级及原州区离休干部医疗保障政策组究实施和待遇审批支付；负责城乡居民大病保险经办管理工作；灭责商业健康大病保险经办管理工作；负责国家医保平台市县区两定机构医保相关信息功能的审核上报。

（四）参保登记科。负责市医疗保障经办服务大厅日常运行管理；负责医疗保障参保登记、缴费申报、核定和网上经办工作：负责参保信息的采集和维护工作；负责缴费记录和缴费台账管理工作；负责医疗保障基金收入的对账；负责医疗保险关系的转移接续；负责个人权益记录管理；负责全民参保计划的设定实施：负责全市城乡居民医疗保险参保缴费、政策宣传、调研督查；协调做好全市城乡居民基本医疗保险费征缴；负责全市城乡居民基本医疗保险配套资金的核算和申请拨付；负责医疗保险与乡村振兴战略的衔接及各项配套政策的对接。

（五）统计与价格科。负责医疗保障精算报告编制；负责医疗保障业务统计报表的填报；负责全市医疗保障业务数据统计、运行分析和政策运行情况评估；负责医疗保障运行分析报告的草拟上报；负责医疗保障信息披露。负责医疗服务价格管理、调整、分析及监测工作；协助基金财务与稽核信用科做好基金预决算工作。