固原市人民政府

一、总体要求

（一）指导思想。

（二）任务目标。

到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力。

——实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率分别达到100％。

——基本医保待遇政策全面落实，保障范围逐步扩大，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。

——大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线较一般参保人员下降50％以上，政策支付比例较一般参保人员高5个百分点。大病保险不设封顶线。

——医疗救助托底保障能力进一步增强，确保农村贫困人口年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90％或当年住院自付费用累计不超过5000元。按照自治区政府要求，适度提高农村贫困人口门诊大病费用政策范围内报销比例，引导参保居民在门诊接受慢性病诊疗，有效降低慢性病患者住院率。

——促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

——医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（三）基本原则。1.坚持现有制度，加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度功能，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹使用资金和服务资源，充分发挥综合保障合力。2.坚持基本保障，明确责任边界。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，加强医疗费用管控、提高资金使用效率，尽力而为、量力而行，千方百计保基本、始终做到可持续，防止不切实际过高承诺、过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。3.坚持精准扶贫，确保扶贫实效。精准识别扶贫对象，精准使用扶贫资金，精准实施扶贫政策，加强贫困人口精细化管理，掌握贫困底数，细化扶贫措施，明确扶贫目标，落实各级责任，夯实扶贫效果。4.坚持协同配合，形成保障合力。发挥机构改革优势，加强制度政策协同；加强医疗保障扶贫与医疗扶贫衔接，协同解决深度贫困地区医疗资源不足问题，提高贫困人口医疗服务利用可及性；坚持社会保障与家庭尽责相结合，既加大外部帮扶，又引导增强自我健康意识，落实家庭照护责任。

二、保障人群

本《方案》中的农村贫困人口指经扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人员及经民政部门确认的农村特困供养人员。

三、重点任务

（一）完善可持续筹资政策，实现贫困人口应保尽保。1.加大城乡医疗救助投入，提高贫困人员保障水平。在积极争取好、使用好中央医疗救助补助资金同时，自治区财政加大对我区深度贫困地区倾斜力度，切实提高农村贫困人口个人缴费补助水平和医疗保障水平。对特困供养人员参保缴费给予全额补贴，使其参加城乡居民医保最高档；对建档立卡贫困人口给予定额补贴资助其参保，并随着经济发展水平逐年提高补贴标准。农村贫困人口有多重参保身份的，缴费金额按最有利于参保人员的原则确定。逐步将资助参保资金统一通过医疗救助资金渠道解决。2.逐步整合城乡居民医保缴费档次，稳步提高筹资水平。在请示自治区政府同意后，逐步对城乡居民医保个人缴费“一制三档”进行并档整合，城乡居民按统一标准缴费并享受待遇，进一步缩小城乡差距。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，2018年各级财政普补标准确定为每人502元，2019年个人缴费标准分别确定为一档180元、二档320元、三档760元，今后按照国家要求逐年进行调整。3.结合全民参保计划的推进，做好农村贫困人口参保登记。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，做好农村贫困人员参保缴费工作。不断提升经办服务精准度，做好各类贫困人口的身份标识，全面落实财政、民政补资助政策，对外出务工人员做好转移接续工作，确保已核准有效身份信息的农村贫困人口全部参保，实现应保尽保。

（二）实施综合保障措施，提高贫困人口待遇水平。4.公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。进一步完善城乡居民基本医保制度，结合我区城乡居民基本医保基金运行实际、中央医疗救助资金拨付情况、医保缴费档次及支付范围调整情况，均衡城乡筹资水平和保障待遇，稳定住院保障水平。近一步完善城乡居民医保门诊统筹，适度提高门诊保障水平，减轻患者门诊医疗费用负担。参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中报销；参保人员因突发疾病在门诊急教抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用报销。5.加大大病保险倾斜支付力度。城乡居民大病保险资金仍从城乡居民基本医保结余资金和新增筹资中筹集。大病保险起付标准以上合规费用支付比例达到55％以上。在此基础上，重点聚焦深度贫困地区和特殊贫困人口，巩固完善大病保险倾斜支付政策。衣村贫困人口大病保险起付线统一执行3000元标准，支付比例比一般参保人员平均高5个百分点，并对患有20种大病的农村贫困人口，在此基础上支付比例再提高2个百分点，具体分段支付比例按宁人社发〔2017〕94号中贫困患者的支付比例执行。6.加大医疗救助托底保障力度。认真贯彻《自治区人民政府办公厅关于推进健康扶贫若干政策的意见》（宁政办发〔2017〕131号）精神，确保农村贫困人口年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90％或当年住院自付费用累计不超过5000元。按照自治区人民政府统一部署，结合医疗保障基金运行情况，适度提高农村建档立卡贫困人口门诊大病政策范围内报销比例。

（三）使用适宜技术，促进就医公平可及。7.落实基本医疗保障范围规定。全面执行国家、自治区基本医保药品目录，积极做好自治区基本医保药品目录和新版国家基本药物目录的衔接，及时将国家基本药物品种纳入我区基本医疗保险、生育保险支付范围，确保国家基本药物政策落实到位。按照国家基本医疗保险、生育保险药品目录动态调整工作要求，及时将国家谈判准入药品纳入我区基本医疗保险、生育保险支付范围。逐步规范我区基本医疗保险和生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录。8.引导落实分级诊疗制度。结合分级诊疗制度建设，全面落实不同级别医疗机构的差异化医保支付政策，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的农村贫困人口，住院费用连续计算起付线。积极配合卫生健康部门推进我区“互联网＋医疗健康”示范省（区）建设，积极探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。已经开展互联网医保支付试点工作的地区要进一步完善支付政策、经办流程和便捷化支付方式，方便参保人员报销医疗费用。

（四）优化基层公共服务，全面推进费用直接结算。9.提高深度贫困地区基层医保经办管理服务能力。结合自治区压减政务服务事项有关工作要求，进一步规范简化办事流程，提高报销效率，方便农村贫困人口报销医疗费用。依托村委员会、村卫生室、民生保障服务中心等基层机构，通过农村居民喜闻乐见、通俗易懂的形式和载体，加强医保扶贫政策宣传，确保医保扶贫政策人人皆知，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。10.全面推进贫困人口医疗费用直接结算。完善医保信息系统和结算平台，进一步推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助等信息共享和服务衔接，继续巩固基本医保、大病保险、补充保险等“一站式”结算成果，确保农村贫困人口医疗保障扶贫等费用在自治区范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少农村贫困人口跑腿垫资。11.做好跨地区就医结算服务。继续优化异地就医结算流程，对异地居住和异地转诊的农村贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务。加强对外出务工人员和外出就业创业贫困人员跨省异地就医政策宣传，巩固已开展的为参保人员提供线上线下多种备案方式及取消提供就医地证明等服务成果，探索开展事前承诺制代替事后审查制的备案方式，切实做好贫困地区外出就业创业人员异地就医备案工作。不断扩大异地就医定点医疗机构范围，2018年率先实现深度贫困地区每个县至少有一家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统，加快实现深度贫困地区乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

（五）加强医疗服务管理，控制医疗费用不合理增长。12.完善支付方式改革。发挥医保支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的政策引导作用，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，进一步完善总额控制下的按病种分值、按病种、按人头、按床日等付费制度，提高医保基金使用效率。深度贫困地区要更加注重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。13.完善定点医药机构服务协议管理。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。强化医保对医疗行为的监管，全面开展医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。巩固医保医师诚信管理成果，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

五、保障措施

（一）加强组织领导。

（二）坚持现行制度基本标准，狠抓贯彻落实。

（三）建立专项工作调度机制。

（四）深入开展医疗保障扶贫作风专项治理。

（五）加强典型宣传和风险防范。