固原市人民政府

各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、各直属机构:

为全面贯彻落实《中共宁夏回族自治区委员会关于深化改革推动经济社会发展若干问题的决定》（宁党发〔2013〕66号）和《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》（宁政发〔2014〕77号）精神，推进我区城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医疗保险”）自治区级统筹，进一步完善职工医疗保险制度，保障基金安全运行，促进制度可持续发展，提高参保人员医疗保障水平，现提出以下意见。

一、指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想。深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，落实人民健康优先发展战略，依照整体设计、统筹规划的整体思路，加快建立和推进职工医疗保险自治区级统筹制度。统一和完善职工医疗保险政策标准，规范业务管理、经办服务和信息化建设。加强基金统一管理，增强职工医疗保险基金风险防范和保障能力，稳步提高职工医疗保险待遇水平，促进职工医疗保险制度可持续发展。

（二）基本原则。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持基金统一管理、以收定支、收支平衡、略有结余；坚持全区统筹、分级经办、各负其责；坚持资源整合、提高效率、方便群众；坚持信息集中、有序衔接、即时结算、加强监管。

（三）目标任务。2017年起，建立覆盖全区的统一参保征缴、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一协议管理、统一信息系统的职工医疗保险自治区级统筹制度。

二、主要内容

（一）统一参保征缴。

1.参保范围。

全区所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等（以下简称“参保人员”）应当参加职工医疗保险。参加职工医疗保险的人员，不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险，不得重复享受基本医疗保险待遇。

2.筹资标准。

（1）基本医疗保险。参保人员缴费基数高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数；低于60%的，按60%核定缴费基数。社保经办机构核定缴费数额后，由税务部门依法征收入库，纳入财政专户管理。用人单位按本单位职工工资总额的8%按月缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。年内新参保的，由社保经办机构核定本年度剩余月份应缴费用，由参保人员一次性缴纳；已参保的，在当年第四季度核定下一年度应缴费用，由参保人员在当年12月底前一次性缴纳。参加职工医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到男30年、女25年及以上的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。

（2）普通门诊统筹。按上上年度自治区城镇在岗职工平均工资的0.6%计算，由各级社保经办机构从医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取。

（3）大额医疗补助。参加职工医疗保险应同时参加大额医疗补助，大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次，2017年大额医疗补助缴费标准为156元/人，以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。大额医疗补助实行按月或按季度缴费，由社保经办机构从参保职工个人账户中代扣代缴，有条件的用人单位可以为职工缴纳大额医疗补助费用。

根据职工医疗保险、门诊统筹和大额医疗补助基金收支和结余情况，由自治区人力资源和社会保障厅会同财政厅适时调整发布职工医疗保险、门诊统筹和大额医疗补助筹资标准。

3.缴费年限补足。

参保人员退休时缴费年限不足或在职期间因用人单位原因造成职工实际缴费年限损失的，按照《自治区人民政府办公厅转发〈自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见〉的通知》（宁政办发〔2010〕71号）和《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》（宁政发〔2014〕77号）规定执行。

4.移交管理。

按政策规定移交我区管理的退休人员，由所在用人单位或者同级财政部门按自治区上年度城镇在岗职工平均工资的10%，一次性缴纳10年医疗保险费后纳入职工医疗保险并享受退休人员医疗保险待遇。

（二）统一待遇标准。

1.个人账户及门诊。职工医疗保险待遇包括个人账户、门诊统筹、住院保障等。个人账户以本人上年度平均月缴费基数或本人上年度平均基本养老金为基数划入，45周岁以下的按照3.3%划入，45周岁（含）以上的按4%划入；退休人员按照4%划入。本人工资或基本养老金低于上年度城镇在岗职工平均工资60%的，按60%为基数划入；高于300%的，按300%为基数划入。个人账户支付范围按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步加强我区城镇基本医疗保险基金管理的通知》（宁人社发〔2009〕515号）等政策规定执行。个人账户资金及利息归个人所有，可结转使用。参保人员死亡的，个人账户结余资金由法定继承人依法继承。职工医疗保险门诊统筹分普通门诊统筹和门诊大病统筹。普通门诊统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅 卫生计生委关于开展职工基本医疗保险普通门诊统筹的意见》（宁人社发〔2014〕139号）执行。门诊大病统筹待遇按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于进一步完善基本医疗保险门诊大病统筹制度的意见》（宁人社发〔2015〕52号）、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于实施基本医疗保险门诊大病统筹有关问题的通知》（宁人社办发〔2015〕83号）、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整基本医疗保险门诊大病统筹等有关政策的通知》（宁人社办发〔2015〕146号）、《自治区人力资源和社会保障厅办公室关于调整自治区医疗保险门诊大病签约医疗机构的通知》（宁人社办发〔2016〕49号）等文件执行。

2.住院保障。参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金（或大额医疗补助资金）和参保人员按规定比例承担。一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医疗机构、三级乙等医疗机构（含三级甲等专科医疗机构）、三级甲等综合医疗机构职工医疗保险起付标准分别为300元、500元、800元、1200元，起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为95%、90%、85%、80%；参保职工在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院的，个人自付的起付标准按80%计算；职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%，累计支付40万元以上的住院医疗费用，医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%。

3.支付范围。职工医疗保险待遇支付（按病种付费方式除外）执行自治区基本医疗保险“三项目录”的规定，其中，基本医疗保险药品和基本药物品种按照同样的支付比例支付；诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用耗材按照《自治区劳动和社会保障厅财政厅卫生厅物价局关于印发〈宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录〉的通知》(宁劳社发〔2007〕130号)执行。

4.待遇享受。

（1）用人单位及其职工参加职工医疗保险的，自缴费之月起享受职工医疗保险个人账户待遇，次月起享受其他各项医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员首次参加职工医疗保险的，自缴费之日起当月享受职工医疗保险个人账户待遇，缴费满6个月后享受医疗保险门诊统筹和住院等待遇。未达到法定退休年龄停止缴费的，自停止缴费日起不享受医疗保险待遇。

（2）已参加职工医疗保险的用人单位连续3个月不缴纳医疗保险费的，社保经办机构应从欠费的第4个月起，停止支付其职工医疗保险待遇，补缴拖欠费用后恢复待遇，停止期间的住院、普通门诊统筹和门诊大病待遇予以补支，个人账户资金予以补划。补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。对确因经营困难，申请缓缴职工医疗保险费的用人单位，由社保费征缴机构按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定办理，并书面告知社保经办机构，缓缴最长不超过12个月。经批准缓缴期间参保职工个人正常享受（除个人账户划入资金外）职工医疗保险相关待遇。以灵活就业人员身份参保中断缴费的，从中断缴费的次月起，停止支付住院、普通门诊统筹和门诊大病医疗保险待遇，个人账户可以继续使用。中断缴费后续保的，只能补缴中断缴费期间的缴费年限，实际缴费年限可以与补缴年限合并计算，中断缴费期间不享受住院、门诊统筹医疗保险待遇，不补划个人账户。未补缴的，扣除中断时间，中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保后，享受待遇执行新参保人员待遇享受时间。

（3）参保人员跨年度住院的，协议医疗机构不办理中途结算手续，结算住院医疗费用执行入院时间所在年度医保支付标准。

（4）参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的，符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中；参保人员因突发疾病在门诊急救抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用报销。参保人员在协议医疗机构住院治疗期间，因所在医疗机构医学检查条件有限，由医疗机构委托其他医疗机构所做的符合基本医疗保险规定的医学检查、诊断费用，可以计入住院医疗费用之中。

5.参保人员医疗保险关系转移接续、异地就医结算和转诊转院按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于印发流动就业人员基本医疗保险转移接续实施办法的通知》（宁人社发〔2010〕207号）、《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法〉的通知》（宁人社发〔2015〕93号）和《自治区人力资源和社会保障厅财政厅卫生计生委关于印发〈宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法〉的通知》（宁人社发〔2015〕179号）等政策规定执行。

6.职工医疗保险不予支付的范围按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。

7.补充保险。城镇职工医疗保险自治区级统筹后，全区为一个统筹地区，各地级市（含所辖县、市、区）为分统筹地区。各分统筹地区和各类企业分别按照《自治区人民政府办公厅转发自治区劳动和社会保障厅财政厅〈关于实行国家公务员医疗补助指导意见〉的通知》（宁政办发〔2001〕143号）、《自治区财政厅劳动和社会保障厅转发财政部劳动保障部〈关于企业补充医疗保险有关问题〉的通知》（宁财（社）发〔2002〕729号）等规定，在本统筹地区内和本企业内建立与基本医疗保险制度相衔接的公务员医疗补助制度和补充医疗保险制度，用于对参保人员住院和门诊医疗费用进行补助。其中事业单位可自愿参加公务员医疗补助。鼓励商业保险机构开发与职工医疗保险相衔接的商业医疗保险产品，探索医疗保险个人账户基金和统筹补助资金来购买商业保险服务的方式，进一步解决职工在基本医疗保险和大额医疗补助政策支付后个人承担的高额医疗费用。建立和完善职工医疗保险待遇动态调整机制。由自治区人力资源和社会保障厅会同财政厅、卫生计生委等部门，根据筹资水平、基金收支和医疗消费等因素，适时调整职工基本医疗保险、大额医疗补助和补充保险待遇支付标准并及时向社会公布。

（三）统一基金管理。

自2017年起，全区职工医疗保险基金纳入自治区统一管理，统筹基金实行调剂金制度。各级人民政府负有与财政管理体制相适应的征收、管理和支付责任。各分统筹地区每年将统筹基金收入的一定比例上解作为自治区调剂金，剩余基金（含历年结余基金）由自治区委托各分统筹地区管理，在分统筹区域内基金实行统收统支。各分统筹地区经自治区批准动用历年结余基金后仍然出现基金缺口的，启动调剂金制度，由自治区根据基金需要量确定调剂额度并进行调剂。基金调剂应与分统筹地区年度参保扩面征缴和控制医疗费用增长任务等指标挂钩。职工医疗保险基金实行年度预决算和绩效考核制度。职工基本医疗保险基金、大额医疗补助基金和门诊统筹基金分账管理，但可互相调剂使用。职工医疗保险自治区级统筹基金管理办法和基金调剂办法由自治区人力资源和社会保障厅会同自治区财政厅另行制定。

（四）统一经办服务。全区实行统一的职工医疗保险经办服务规程，由自治区社会保险事业管理局结合“五险合一”经办要求，并依据自治区现行职工医疗保险参保缴费、待遇享受、转诊转院、异地就医、付费方式等规定，制定业务经办规程并发布实施。

（五）统一协议管理。自治区级统筹前各地协议医疗机构和协议零售药店，统筹后作为全区基本医疗保险协议医疗机构和协议零售药店予以互认。新申请协议医疗机构和协议零售药店，由自治区社会保险事务管理局委托各地社会保险经办机构实行协议管理，并报同级人力资源和社会保障局备案。

（六）统一信息系统。依托社会保障卡系统，建立全区统一的、涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院、协议管理、财务结算等各个环节的职工医疗保险信息管理系统，依托自治区政务大数据服务平台，逐步实现与卫生计生、公安、民政、残联等部门相关信息系统的信息数据资源共享。逐步建立职工基本医疗保险、大额医疗补助、各类补充保险和城乡社会医疗救助衔接机制，实行“一站式”即时结算服务。

三、保障措施

（一）加强组织领导。实行职工医疗保险自治区级统筹，是深化医药卫生体制改革、建立更加公平可持续的社会保障制度的重要内容，各地、各部门要高度重视，充分认识这项工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，理顺工作体制，强化工作措施，确保完成任务。自治区社会保障改革领导小组负责统一协调，自治区人力资源和社会保障厅负责组织实施。各地要协调各相关职能部门落实工作任务，确保职工医疗保险自治区级统筹工作顺利实施。

（二）明确工作职责。自治区人力资源和社会保障部门承担组织协调等日常工作，组织实施自治区级统筹制度，加强工作指导、监督和考核。财政部门负责职工医疗保险基金的预决算、财务管理、经费保障及监督管理；审计部门负责职工医疗保险基金的审计监管；卫生计生部门负责全区医疗机构的监管和医疗费用控制工作，建立健全卫生服务体系，规范医疗服务行为，为参保职工提供良好的医疗服务；物价部门负责全区基本医疗保险医疗药品价格、服务设施、诊疗项目、医用耗材的监督和管理；民政部门负责对符合医疗救助条件的困难职工给予救助。

（三）抓好征缴结算。自治区社会保险事业管理局负责制定经办业务规程和考核办法，对全区经办服务工作进行检查督导，做好职工医疗保险缴费核定、基金收支管理、协议服务机构的协议管理、费用结算和考核等工作。各级税务部门做好基金征缴工作。各分统筹地区人民政府及有关部门要严格执行职工医疗保险政策，完成自治区下达的参保扩面、基金征缴和医疗费用控制等目标任务，加强本级职工医疗保险基金的监督和控费管理，做好辖区协议服务机构的协议管理、费用结算和目标考核工作。各参保单位要切实做好本单位职工医疗保险参保缴费等服务工作。

（四）做好行业衔接。自治区原委托经办的电力、铁路行业职工医疗保险、工伤保险、生育保险，按照《人力资源社会保障部财政部国务院国有资产监督管理委员会关于进一步做好行业、企业社会保险纳入地方管理工作的通知》（人社部发〔2013〕66号）及自治区有关要求，做好与自治区职工医疗保险的衔接工作，统一纳入全区职工医疗保险政策、经办和信息网络体系。

宁夏回族自治区人民政府

2016年12月20日