固原市人民政府

各县（区）党委、人民政府，市委各部委、市直各局委办，各人民团体、直属事业单位，中央、区属驻固各单位：

为贯彻落实市委四届二次全委会精神，减轻重特大疾病患者负担，推进健康固原建设，助力全市脱贫攻坚，根据自治区人民政府办公厅《关于推进健康扶贫若干政策的意见》（宁政办发〔2017〕131号）和自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫计委、中国保监会宁夏监管局《关于进一步完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（宁人社发〔2016〕6号）精神，决定建立全市重特大疾病补充医疗保险制度，现提出如下意见：

    一、具体政策

（一）人员范围和报销病种。我市所有参加职工和城乡居民基本医疗保险的人员，因治疗严重危及生命健康且治疗费用大的恶性肿瘤、白血病（成年人）、再生障碍性贫血、血友病、器官移植及后续治疗（不包括器官源费用）、肝硬化、小儿脑瘫、重症肌无力、重性精神病、重症癫痫、主动脉夹层瘤、急性重症胰腺炎、传导性耳聋、小儿先天性闭锁、关节置换、心脏起搏器植入、冠状动脉旁路移植、多部位骨折、颅脑损伤、慢性阻塞性肺疾病、系统性红斑狼疮、股骨头坏死、终末期肾病、急性脑血管病、胃肠间质瘤、视网膜脱离、视网膜黄斑变性、神经系统肿瘤、中枢神经系统感染性疾病、严重心衰、进行性结构性脊柱侧突（≥25度）、危重孕产妇、新生儿重症监护、克隆氏病、口腔肿瘤（骨、肌、皮等修复）、败血病，以及经专家组审定容易致贫、治疗费用较大、可纳入重特大疾病保障的其他疾病，在医疗机构发生的住院费用或国家批准设立的慈善组织及基金会发生的药品费用。

（二）保障水平和支付方式。属重特大疾病病种及发生的符合范围的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、扶贫保、民政医疗救助资金、疾病应急救助、商业健康保险等报销后，参保职工自付5万元以上、城乡居民自付2万元以上的，重特大疾病补充医疗保险基金按一定比例报销（具体报销比例根据基金总量、拟享受人数和费用总额每年确定一次），年度累计最高封顶限额50万元。对个人负担较重或难以纳入基本医疗保险报销范围的费用，通过一事一议的办法每年年底集中审定报销一次。自付医疗费用过大的参保患者，可经相关部门审核并征求专家组意见后，由经办的商业保险公司按住院医疗费用总额的40%预支一定费用，年底集中结算。待遇有效期与基本医疗保险有效期一致。

二、资金筹集

通过政府补贴、商业保险公司放大效应和社会捐助的方式筹集资金，购买重特大疾病补充医疗保险，实现保障目标。政府补贴主要从我市自主建立的补充医疗保险历年累计结余资金中划拨；社会捐助由民政部门牵头、人社部门配合进行筹资，统一纳入政府资金管理；商业保险公司承担的放大效应按25%确定。政府每年向商业保险公司投保1600万元，承办的商业保险公司年度最高赔付金额为2000万元。五个保险年度结束后实际投保资金有结余的全部返还市财政社保基金专户，政府给商业保险公司按各年度实际保费的3%拨付经办费用。承担的商业保险公司要积极探索开发替代健康产品，逐步实行市场化运作方式。

三、经办管理

（一）建立由市人社部门牵头，市卫计、财政、民政及社保部门有关人员参加的联席会议制度，每年年末召开一次会议对需重特大疾病补充医疗保险基金支付的费用进行审定。基金收支及医疗费用保障情况由市人社部门每年末向市委市政府进行专题汇报。

（二）申请重特大疾病费用报销的人员，按基本医疗保险受理权限由市、县社保局受理并初审，经市社保局审核汇总提交联席会议审定后由商业保险公司经办支付。市社保局要与承办的商业保险公司签订服务协议，明确具体经办事项。承办的商业保险公司要研发专门系统进行业务管理，并按照社保基金财务管理制度管好用好重特大疾病补充医疗保险基金。重特大疾病补充医疗保险制度运行情况接受市人社、卫计、民政及社保部门的指导和检查，资金筹集支付情况接受市财政、审计部门的监督。

（三）严把重特大疾病补充医疗保险基金支付范围，可纳入基本医疗保险保障范围但本人不愿纳入基本医疗保险报销的费用、在非当地医疗保险协议医疗机构发生的费用、美容、保健等非必需项目和酗酒、打架斗殴、违法犯罪、交通事故发生的费用不纳入重特大疾病补充医疗保险基金报销范围。对弄虚作假骗套重特大疾病补充医疗保险基金的人员，取消待遇资格并依照相应的法律法规处理。

（四）各县（区）政府、市直各相关部门（单位）要充分认识建立重特大疾病补充医疗保险制度的重要意义，统一思想，紧密配合，采取多种形式，加大政策宣传力度，确保基金筹集到位、管理措施到位、待遇支付到位。

本意见从2017年1月1日起执行（住院医疗费用结算以入院日期为准）。

中共固原市委办公室   

   固原市人民政府办公室   

2017年9月27日