固原市人民政府

张立君、李光明、马威虎等代表：

您提出的关于增加医保住院报销基金总额的建议收悉，现答复如下：

我市现有两项基本医疗保险制度，分别是城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，目前两项医保均实行省级统筹框架下的基金统收统支的市级统筹制度。两项医疗保险基金全部实行收支两条线和财政专户统一管理，遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，具体由各级医疗保障部门负责管理和经办。

2016年及以前，我市医保支付方式一直实行按项目付费为主（即以医疗机构实际发生额经审核后予以支付）。随着参保人员医疗需求的增加、医疗机构数量的增多、物价水平的上涨、群众健康意识的提升、住院率快速上升、次均费用上涨，医保基金支付压力很大，原有办法已不能适应医保管理需求。2014年以来连续出现城乡居民医保基金收不抵支，严重影响制度运行。为此，按照国家和区市医改工作要求，我市从2017年开始推进新的医保支付方式改革。依据自治区人社厅、财政厅、卫生厅《转发人社部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（宁人社发〔2013〕9号）、《自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于印发〈宁夏回族自治区综合医改试点工作意见》及实施方案的通知》（宁党办〔2016〕57号）、《关于印发〈固原市综合医改暨城市公立医院综合改革试点实施方案〉的通知》（固党办〔2016〕84号），市人民政府办公室印发了《固原市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（固政办发〔2016〕105号），推行总额控制下以按病种付费为主、按人头、按床日付费相结合的复合付费方式，即结算给医院的合规费用需在总额控制指标内，超过部分由医院和医保基金按规定分担。

为合理核算确定各医院总额控制指标，市人社局、市卫计局、市财政局联合下发了《关于印发〈固原市医疗保险协议医疗机构服务能力评估及医保基金总额控制指标分配办法〉的通知》（固人社发〔2017〕145号），通过评估医疗机构专业技术人员、医疗设备、新技术新业务开展、便民服务、医院有效床位数，结合医疗机构以前年度费用发生情况等核算确定了2017年度各医疗机构总额控制指标。为调动各县日常管理工作积极性，2018年、2019年市上又进一步优化完善了总额控制指标分配办法，建立基金总额控制指标分配与基金收入挂钩机制，每年居民医保按各县城乡居民医保基金收入总额的40%切块到县管理，用于县域内医疗机构住院医疗费用的结算。其他部分主要用于城乡居民普通门诊统筹、门诊大病、城乡居民大病保险、跨省异地就医直接结算、区内联网直接结算、家庭医生签约、单病种收付费、生育住院、肾透析等费用支出。

泾源县城镇职工医疗保险2019年市上分配基金总额为331万元，分配基金总额完全能满足群众就医需求；城乡居民医疗保险2019年市上分配基金总额为3163万元。县域内乡镇卫生院总额控制指标根据辖区内参保人数，按住院率、次均费用及平均报销比例等测算确定，全市为一个标准。泾源县人民医院超总额控制指标232.66万元未结算，考虑到泾源县人民医院在宁夏医科大附属总院托管前后变化大，医院内部管理近两年提升及引导病人回流等因素，经研究决定为泾源县人民医院增加2019年度城乡居民医保总额控制指标200万元，以帮助其进一步提升经办能力。

2019年12月，市人民政府办公室下发了《关于印发〈固原市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）〉的通知》（固政规发〔2019〕9号），从2020年1月起在全市推进按病种分值和按病种收付费为主的复合付费方式改革。医保经办机构对参保人员在实施以分值结算的各定点医疗机构住院发生的应由医保统筹基金支付的医疗费用，采用按病种分值方式结算，医保基金不再向各县（区）和各医疗机构切块管理。

联系电话：0954-2665208。

                                                             固原市医疗保障局

                                                             2020年8月14日