固原市人民政府

市委办公室：

根据市委办公室《关于报送过去五年工作总结和今后五年工作打算的通知》要求，我局高度重视，认真总结工作，结合实际，科学谋划，提出了今后五年工作打算，现将有关情况报告如下：

一、过去五年工作总结

过去的五年，即“十三五”以来，特别是党的十九大以来，在区市党委、政府的坚强领导下，在自治区医保局的精心指导下，在市发展改革委、卫生健康委、人力资源和社会保障、财政等部门的大力支持配合下，全市医疗保障工作坚持以人民为中心的发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，坚持完善制度、健全机制、强化管理、夯实基础、优化服务，谋实招，出实绩，切实解决群众反映强烈的突出问题，实现人民群众医药费用负担明显减轻，医疗保障工作快速健康有序发展。

（一）医保覆盖面不断扩大。采取各种有效措施，实现“十三五”末全市基本医疗保险共参保134.08万人，较“十二五”末增加6.59万人，其中城镇职工基本医保参保10.87万人，参保率达98.5％；城乡居民基本医保参保123.21万人，参保率达98％，全面完成“十三五”全市城乡居民医保参保率达到97％以上的目标。特别是建档立卡人员年度均实现100％参保。

（二）医保政策体系较为完备。在不断完善基本医疗保险制度和职工大额医疗保险的基础上，建立和完善公务员补充医疗保险、门诊统筹、门诊大病、生育保险及城乡居民大病保险、医疗救助等制度，并将职工基本医疗保险和生育保险合并实施。在脱贫攻坚阶段还出台了扶贫保、健康扶贫政策。全方位保障了参保人员基本、大病、慢性病、生育及普通门诊方面的需求。在抓好医疗保障主要制度建立和完善的同时，积极探索发展商业健康保险，出台了固原市商业健康大病保险和重特大疾病补充医疗保险制度，对助力脱贫攻坚发挥了重要作用。目前全市职工和居民住院医疗费用实际报销比例分别达76.4％和75.1％，较“十二五”末分别提高了1％和2.8％，实际报销比例位居全区前列。

（三）基金统收统支制度运行稳定。2010年10月，我市在全区率先建立了基金统收统支的职工和居民医保市级统筹制度，实现两项医保全市内参保范围、政策标准、基金管理、经办服务、协议管理及信息系统的“六统一”。自治区在总结我市市级统筹经验的基础上，分别于2015年和2017年实现居民医保和职工医保市级统收统支基础上的自治区级调剂统筹。目前全市两项医保统筹制度在区级统筹框架下运行稳定。当前参保人员在全区范围内所有医疗机构就医实行“一站式”即时结算，异地安置、异地居住及转诊转院人员可与全国31个省4万余家医疗机构实施跨省异地就医费用直接结算，群众就医费用报销获得感大幅提升，群众对医疗保障的满意度不断增强。

（四）居民大病保险作用明显。加强与承办居民大病保险的商业保险公司合作，建立大病保险与基本医保合署办公、数据共享、“一站式”结算及医保费用共同监管工作机制，切实提升了居民大病保险经办管理及服务水平。同时不断优化完善居民大病保险政策，筹资标准从2015年每人每年32元提高到52元，贫困患者大病保险报销起付线从8500元下调至3000元，报销比例普遍提高了5％。让更多的参保患者享受这一利民惠民政策，有效助力全市脱贫攻坚工作。截至2020年底，全市居民大病保险累计报销大病患者7.71万人3.52亿元，人均报销额达4565元，患者住院费用实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了15.2个百分点。按家庭医疗支出占家庭可支配收入40％以上为家庭灾难性支出标准核算，居民大病保险实施8年来共防止5.4万个家庭因灾难性医疗支出致贫返贫。

（五）医疗保障扶贫效果显著。聚焦“两不愁三保障”目标，形成各类医疗保障政策叠加效应，通过完善城乡居民基本医疗保险、大病保险，实施健康扶贫政策和医疗救助政策，确保建档立卡贫困患者年度内住院费用实际报销比例不低于90％或当年住院自付费用累计不超过5000元。2017年以来，全市建档立卡人员享受健康扶贫住院报销政策58.86万人次12.9亿元，建档立卡贫困患者住院费用实际报销比例达到91％，建档立卡贫困患者“两不愁三保障”之一的基本医疗有保障全面实现。

（六）医保支付方式改革迈出新步伐。医保杠杆调节作用有力，促进了三医联动改革。全面推进总额控制下以按病种付费和按病种分值付费为主、按人头付费、按床日付费等相结合的复合付费方式改革。实施117个病种单病种收付费，实行医保基金支出预算和医疗机构基金分配切块管理，建立医保约谈管理制度，制定按病种分值付费民营医疗机构科室及床位数认购办法、定点医疗机构有效分值审核认定办法，将平时检查结果和年终分值集中认定相结合，确保基金购买“真分”。进一步强化了医保基金预算约束，遏制不合理费用上涨，医保基金收不抵支的局面得以扭转，参保人员就医负担逐步减轻。目前全市职工医保和居民医保住院次均费用分别为9076元和6654元，与“十二五”末基本持平，医保支付方式改革成效受到自治区的充分肯定，我市被国家医保局列为开展区域点数法总额预算和按病种分值付费全国试点市。

（七）医保基金安全稳定运行。通过规范医保协议管理、加强医药机构准入管理、健全打击欺诈骗保专项治理机制、建立执法处罚机制，落实日常稽核检查机制、健全医院内部管理机制等有效措施，进一步维护了医保基金安全，净化了医疗市场，促进医疗资源合理布局。特别是全市在开展打击欺诈骗取医保基金专项行动中，推行的严重违规医疗机构总额控制指标断崖式下降、参保人员住院实名制管理、医疗费用专家抽审制度、“六查”（即查库、查网、查账、查床、查案、查单）和“六个一批”（即提醒纠偏一批，公开曝光一批，协议处理一批，行政处罚一批，清出定点一批，打击惩处一批）交叉检查机制有效工作措施等，受到自治区医保局的充分肯定推广。

（八）药品医用耗材治理有序。进一步深化医疗服务价格改革，按照全市确定的“五步工作法”调整了医疗服务项目价格，取消全市16家公立医院年医用耗材加成600万元，建立了医疗服务价格调整工作机制。推进药品招标采购改革，实行采购货款医保基金先行垫付，积极实施国家组织集中采购中选157个药品在全市应用，中选药品价格平均降幅达60％以上。围绕区域医疗中心建设任务，推动固原市人民医院医疗服务价格联动改革，优化医院收入结构，形成合理比价关系。

全市医疗保障事业经过五年快速发展，取得明显成效，但也存在医保定点医疗机构源头治理效果不佳、医保法治化建设水平滞后、信息化水平不高、经办服务能力不足、医疗医保医药联动契合点不高等困难问题。

二、今后五年工作打算

今后五年即“十四五”期间，全市医疗保障事业将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记视察宁夏重要讲话精神，认真落实自治区党委十二届八次、九次、十次、十一、十二次全会和市委四届五次、六次、七次、八次全会决策部署，紧紧围绕“守好三条生命线、走出一条高质量发展的新路子”的工作要求，贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民健康为中心，加强医疗保障与乡村振兴的衔接，筑牢防返贫防致贫底线，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保险公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略和健康固原行动实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。初步建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

（一）推行依法参加基本医疗保险。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。以全员参保为目标，继续扩大医疗保险覆盖范围，将符合条件的各类群体纳入相应的医疗保险制度，到“十四五”末，职工基本医疗保险参保人数达12万人，年均增长0.3％；城乡居民参保人数达123万人，与“十三五”末基本持平，参保率稳定在98％以上。

（二）完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医保由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医保由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，到“十四五”末，城乡居民基本医保个人缴费和政府补助标准分别达到350元和700元，城镇职工基本医保费收入年均增长率达6％以上。

（三）加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应医保支付方式改革、异地就医直接结算、“互联网＋医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，到“十四五”末，城乡居民和城镇职工基本医保统筹基金累计结余可支付月数大于6个月。切实加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

（四）实行医疗保障待遇清单制度。全面落实医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

（五）建成多次层医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。试点长期护理保险，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。到“十四五”末，城乡居民和城镇职工住院医疗费用实际报销比例分别稳定在75.5％和77％以上，因病致贫问题有效防止。

（六）健全统一规范的医疗救助制度。提高医疗救助制度统筹层次，建立基金统收统支的市级统筹制度，制定统一的经办规程。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参加基本医疗保险缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（七）完善医保目录动态调整机制。按照国家和自治区统一要求，立足基金承受能力，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，将全市符合要求的医院制剂纳入医保目录增补范围，规范医疗服务设施支付范围。落实全国医保用药范围基本统一要求，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

（八）形成医疗服务价格动态调整机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格，重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，加强分类指导，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。治理药品、高值医用耗材价格虚高。建立医疗服务价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

（九）加强医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，将监督重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网＋医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十）建立管用高效的医保支付机制。积极争取国家医保局支持，做好区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，推进医保支付方式改革，发挥医保支付在调节医疗服务行为、提高医保基金使用效率等方面的重要作用。医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。大力推进大数据应用，形成以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式。到“十四五”末，基本医保住院次均费用年增长率控制在5％以内，更好保障参保人员权益。全面实行药品、医用耗材集中带量采购。

（十一）持续加强医疗保障基金监管。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，实行精细化管理，规范医疗服务行为，引导群众合理就医，减轻群众就医负担，确保全市医保基金平衡安全可控。落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性和高效性，通过政府购买服务等方式解决监管人员力量薄弱、能力不足等问题。实施行政执法“三项”制度，全面推开医保智能监控工作，推进综合监管，综合运用司法、行政、协议等手段，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，形成有效震慑。

（十二）优化医疗保障公共管理服务。深入落实医保领域“放管服”改革，进一步优化完善服务功能。提高医保信息化管理水平，充分利用“互联网＋”，将远程诊疗、“互联网服务项目”等纳入医保报销范围。推进医保公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，进一步完善异地就医直接结算服务。统一医疗保障业务标准和技术标准，实现全区医疗保障信息互联互通。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。

固原市医疗保障局

2021年8月27日